细菌性痢疾

　　病原学及其菌群

　　肠杆菌科志贺菌属 ，革兰阴性杆菌，有菌毛，无鞭毛、荚膜、芽孢，无动力，兼性厌氧。

　　志贺菌分为4群(福氏志贺菌、痢疾志贺菌、鲍氏志贺菌、宋内志贺菌)。我国以福氏、宋内志贺菌为主 。

　　流行病学

　　(一)传染源 急慢性菌痢病人和带菌者。

　　(二)传播途径 主要为粪-口途径 ，还可通过生活接触传播。

　　(三)人群易感性 普遍易感，免疫力持续时间短，无交叉性免疫，易反复感染。

　　(四)流行特征 集中发生在发展中国家，占99%，以儿童为主。

　　发病机制及主要病变部位

　　痢疾杆菌进入消化道，大部分被胃酸杀死，少数进入肠道，细菌侵入肠壁，在肠黏膜上皮细胞和固有层中繁殖 ，肠黏膜炎症反应、固有层小血管循环障碍，肠黏膜炎症、坏死和溃疡，引起腹痛、腹泻、脓血便。

　　痢疾志贺菌可释放内、外毒素，其外毒素有肠毒性、细胞毒性和神经毒性，可引起水样腹泻、黏膜细胞坏死及神经系统症状。

　　各型痢疾均可释放内毒素，可导致感染性休克及多器官衰竭。

　　临床表现

　　潜伏期一般为1～4天，短者数小时。

　　(一)急性痢疾

　　1.普通型(典型) 起病急，畏寒发热，达39 ℃ ，头痛、乏力、食欲减退，腹痛、腹泻 ，多先为稀水样便，1～2天转为黏液脓血便 ，每日十余次至数十次，便量少，里急后重 ，肠鸣音亢进，左下腹压痛，多自行恢复。

　　2.轻型(非典型) 毒血症轻微 ，可无发热或低热，急性腹泻，每日大便10次以内，有黏液无脓血，腹痛、里急后重不明显，易误诊为肠炎，确诊需大便培养阳性 。几天至一周后可自愈。

　　3.重型 多见老年、体弱、营养不良患者，急起发热，腹泻>30次/天，稀水脓血便，偶有片状假膜，大便失禁，腹痛、里急后重明显。后期出现腹胀、肠麻痹、呕吐、循环衰竭、休克、体温不升、内环境紊乱、多脏器衰竭。

　　4.中毒型菌痢 2～7岁儿童多见 ，突起畏寒高热，嗜睡、昏迷及抽搐，全身毒血症状明显，病势凶险，迅速发生循环、呼吸衰竭，局部肠道症状很轻 ，24小时后可出现痢疾样大便。

　　(1)休克型(周围循环衰竭型)：以感染性休克为主。

　　(2)脑型(呼吸衰竭型)：中枢神经系统症状为主。

　　(3)混合型：兼有休克型与脑型两型表现，最为凶险，病死率>90%，包括循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器损害与衰竭。

　　(二)慢性菌痢 指病程反复发作或迁延不愈达两个月以上者 。

　　1.慢性迁延型(最多见) 长期腹泻导致营养不良、贫血、乏力等，大便间歇排菌。

　　2.急性发作型 有慢性菌痢史，间隔一段时间又出现急性菌痢的表现，但发热等毒血症状不明显。

　　3.慢性隐匿型(最少见) 有急性菌痢史，无明显临床症状，大便培养阳性。

　　诊断依据

　　通常根据流行病学史、症状体征及实验室检查进行综合诊断。确诊依赖于病原学的检查。菌痢多发于夏秋季，有不洁饮食或与菌痢病人接触史 。

　　鉴别诊断

　　(一)急性菌痢 需与阿米巴痢疾、中毒性菌痢、侵袭性大肠杆菌肠炎及细菌性胃肠型食物中毒相鉴别，诊断有赖于粪便细菌培养，粪便常规检查及临床表现。

　　(二)慢性菌痢 需与结肠癌及直肠癌、慢性非特异性溃疡型结肠炎、慢性血吸虫病相鉴别，确诊依赖于特异性病原检查、病理和结肠镜检。

　　治疗——病原治疗

　　(一)急性菌痢

　　1.一般治疗 卧床休息，饮食一般以流质或半流质为宜，保证足够水分，保证水电解质及酸碱平衡。患者隔离至临床症状消失，粪便培养两次阴性

　　2.病原治疗 一般疗程3～5天。喹诺酮类：首选诺氟沙星口服 ;复方磺胺甲噁唑(SMZ+TMP);其他：甲硝唑、庆大霉素、阿米卡星、阿奇霉素等。

　　3.对症治疗

　　◆高热：退热药及物理降温

　　◆腹痛：阿托品、颠茄

　　◆毒血症严重者：小剂量激素

　　(二)慢性菌痢

　　1.全身治疗，生活习惯 生活规律、适当锻炼、避免过劳、紧张。饮食：富营养易消化、少渣无刺激。

　　2.病原治疗 联合应用2种以上不同类型抗菌药物;药物保留灌肠疗法：抗生素+激素。

　　3.对症治疗肠功能紊乱。

　　预防

　　1.管理传染源。

　　2.切断传播途径 三管一灭(管水、管粪、管食物及消灭苍蝇)。

　　3.保护易感人群 口服痢疾活菌苗。