第四部分——腹部触诊

　　1.腹部浅部触诊方法

　　腹部触诊前，被检者应取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部，检查者站立于右侧。

　　触诊腹部时，检查者全手掌放于左下腹部，让被检者适应片刻，然后自左下腹沿逆时针方向做浅部触诊，动作要轻柔，使腹壁压陷约1cm即可，腹部的触诊主要的目的是感受腹壁紧张度，正常人腹壁有一定的张力，但触之柔软。

　　注意事项：

　　若触诊中发现腹壁有明显的紧张感，触诊不易使腹壁下压，称为腹壁紧张度增加;见于肠胀气、气腹、急性腹膜炎的患者;若触诊中发现腹壁强直硬如板状，称为板状腹，见于急性胃肠穿孔、急性腹膜炎的患者;若触诊腹壁松软似揉面感，见于结核性腹膜炎、癌性腹膜炎的患者。

　　2.压痛及反跳痛

　　在做腹部触诊出现压痛时，用示指和中指按压于原处稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后迅速将手抬起，被检者感觉腹痛骤然加重并伴有痛苦表情，称为反跳痛阳性

　　注意事项：

　　正常人腹部触诊时没有疼痛感，压痛多来自于腹壁或腹腔内病变;

　　反跳痛是腹膜壁层受到炎症累及的征象，腹膜炎时患者可同时出现压痛、反跳痛和肌紧张，称为“腹膜炎三联征”。

　　3.腹部固定压痛点介绍

　　①墨菲氏征

　　Murphy(墨菲氏征)：检查者左手掌平放于右肋下部，拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处，让被检查者缓慢深吸气，若发炎的胆囊碰到拇指，会出现剧烈疼痛，被检查者表现为突然终止呼吸，表情痛苦，称为Murphy征阳性。

　　注意事项：

　　检查墨菲氏征时，检查者的左手拇指放置的位置必须准确，检查者左手拇指应放置在腹直肌外缘与肋弓的交界处。

　　墨菲氏征阳性，主要见于急性胆囊炎的患者;若触诊中能够触及肿大的胆囊，但无明显压痛，称为库瓦西耶征(Courvoisier sign)，常见于胰头癌的患者。

　　Mc-Burney(麦氏点)压痛：麦氏点位于脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，对疑似急性阑尾炎的患者，找到麦氏点后，用示指和中指按压此处，被检者可感到疼痛加重，表情痛苦，若阑尾炎症波及腹膜壁层时，亦可出现反跳痛。

　　4.肝脏触诊

　　腹部触诊前，被检者应取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部，检查者站立于右侧。

　　单手触诊肝脏时，右手与肋缘平行，放置在脐水平线上，当检查者呼气时手指压向腹深部，吸气时手指向上、向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移，重复上述的动作，直到触到肝脏。前正中线触摸时也以同样方法触诊至肋弓下缘。

　　双手触诊肝脏时，检查者右手位置同单手法，左手托住被检查者右侧腰部，拇指张开置于季肋部，并向上抬起，使肝下缘紧贴前腹壁，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊的效率。

　　注意事项：

　　肝脏触诊前，应注意右手掌放置位置是在脐水平，手指方向与肋弓下缘平行，触诊中是以示指、中指末端外侧缘进行触诊。

　　当触诊到肝脏后，应注意其大小、硬度、有无痛感、结节、肿块及震颤等。

　　勿将腹直肌和肾脏误认为肝脏;手指上抬速度要慢于吸气速度。

　　若发现肝脏肿大，应测量各经线数值：

　　1)第一测量：右锁骨中线上，肝上界(肝相对浊音界)至下缘之间的距离。

　　2)第二测量：右锁骨中线上，肿大的肝下缘距肋弓的距离。

　　3)第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。正常肝脏：肋下≤lcm，剑突下≤3～5cm，上下径9～11cm.

　　肝脏弥漫性增大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。局限性增大：见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。

　　5.脾脏触诊

　　腹部触诊前，被检者应取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部，检查者站立于右侧。

　　单手触诊时，检查者右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向，右手示指、中指、环指与肋缘垂直，以指腹的桡侧面进行触诊。同时嘱被检查者做深大的腹式呼吸，右手随呼吸运动进行滑动触诊。

　　双手触诊时，检查者左手放在患者左腰部第9~11肋处，稍用力上抬脾脏，检查者右手从脐部开始，再以同样的方法，触诊至肋缘下，

　　注意事项：

　　若触及肿大的脾脏，应测量各经线的数值，主要有：

　　1)第一测量：又称甲乙线。是在左锁骨中线上测量，肋缘至脾脏下缘之间的距离。

　　2)第二测量：又称甲丙线。是测量左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点之间的距离。

　　3)第三测量：又称丁戊线。是测量脾脏右缘距前正中线之间的距离。脾脏向右越过前正中线，测量为正值，反之为负值。

　　正常人脾脏不能触及。脾明显肿大时主要记录第二、三测量线的数值。

　　轻度肿大(肋下<2cm)见于肝炎、伤寒、急性疟疾、粟粒结核、败血症、亚急性感染性心内膜炎;

　　中度肿大(不过脐且肋下>2cm)：见于肝硬化、疟疾后遗症、SLE、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病。

　　重度肿大(过脐或正中线)：见于慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、慢性疟疾、黑热病等。

　　6.腹部包块触诊

　　腹部包块触诊主要是做腹部的深部触诊和双手触诊

　　触诊前，被检者应取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部，检查者站立于右侧。

　　检查者右手掌从被检者左下腹部开始，做深部滑行触诊，力度要使腹壁压陷2cm以上，然后指端逐渐移向包块，滑动方向应与包块长轴垂直。

　　注意事项：

　　若包块不易触及时，可作双手触诊，检查者将左手置于包块后部，并将包块向右手方向推动，再以右手感知包块性质。

　　容易触及包块后，应注意包块的位置、大小、形态、硬度、移动度、有无触痛、搏动感等。

　　7.液波震颤

　　液波震颤：检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，贴于腹壁的手掌随叩击有被液体波动冲击的感觉，为防止震动波沿腹壁传导出现假阳性，可嘱助手用手掌尺侧缘轻压在脐部再行检查。液波震颤见于大量腹水，腹水量常在3000～4000ml以上的患者。

　　8.振水音

　　检查时被检查者仰卧，医生以耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法震动上腹部，可听到气、液撞击的声音，为振水音。也可用听诊器进行听诊。正常人见于餐后或饮多量液体时。如果清晨空腹或者餐后6～8小时仍有此音提示幽门梗阻或胃扩张。

　　常见的考官提问

　　1.腹部深部触诊时，触及到哪些脏器易误认为腹部包块(或正常人腹部能触到那些脏器)?

　　答：触诊到腹直肌外缘、第4、5腰椎、骶骨岬、乙状结肠和右肾下极时，易误认为腹部包块。

　　2.腹膜刺激征包括那些体征及临床意义?

　　答：包括压痛、反跳痛、腹肌紧张(板状腹)，临床意义提示局部或弥漫性腹膜炎。

　　3.门静脉高压患者腹壁静脉曲张时，其静脉血流方向是?

　　答：脐部以上静脉血流方向：由下至上，脐以下静脉血流方向：由上而下。

　　呈水母头样。

　　4.双手深部触诊用于检查腹部哪项内容?

　　答：可触诊检查肿大的肝脏、脾脏、腹腔内包块以及肾脏。

　　5.局限在右下腹的压痛、反跳痛，常见于什么疾病?

　　答：常见于急性阑尾炎伴腹膜炎

　　6.脾脏触诊时应注意哪些内容?

　　答：脾脏触诊时应注意其大小，质地，注意测量各经线数值。

　　医师实践技能考试中，神经系统检查主要考察：神经反射、病理反射以及脑膜刺激征;要求系统掌握检查的内容和方法，以及各项异常神经体征的临床意义。