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口腔颌面部后天畸形和缺损

　　口腔颌面部后天畸形和缺损是指由于疾病或损伤等引起的畸形或组织缺损，也称获得性畸形和缺损 adquired deformity and defect。

　　拟定治疗计划时应注意：

　　1、病人的健康状况

　　2、手术区及供组织区情况

　　3、手术时间 整复手术分为立即整复与延期整复两种

　　4、年龄

　　5、病人的思想准备 术前谈话

　　整复手术的技术特点

　　1、严格无菌操作

　　2、尽量爱护和保存组织

　　3、防止或减少粗大的瘢痕形成

　　平行皮纹作切口， 切口整齐， 手术创伤小，细针细线对位缝合，适当早期拆线，术后无感染

　　4、应用微显微外科技术

　　显微外科是指借助于手术显微镜， 或在放大镜下进行某些精细外科操作的一种技术。

　　显微血管的命名与分类

　　显微小血管：血管外径 3-1.1mm

　　显微细小血管： 1-0.6mm

　　显微微小血管： 0.5-0.15mm

　　显微血管缝合技术基本要求：①吻合口的血管内膜应紧密接触

　　②没有外膜植入吻合口

　　③吻合口不产生狭窄

　　④吻合后的血管

　　应无张力

　　组织移植

　　适应症：游离皮片移植适用于大面积的 浅层组织 ，包括 皮肤和黏膜缺损，面颈部 一直多采用 全厚或厚中厚皮片 ，口腔内植皮 一般用 薄中厚皮片，有感染的肉芽创面或鼓面 ，只能采用 表层皮片 移植。

　　供皮区处理

　　单层皮片切取后， 供皮区所遗留的创面， 用温热的生理盐水纱布紧压创面止血， 然后用消毒的游行纱布平铺于创面， 外加数层纱布与棉垫，再用绷带加压包扎。如无感染发生，一般在术后不用更换敷料， 视供皮厚度，可在 2-3 周内愈合，敷料自行脱落，创面感染需要打开检查，采用湿敷、红外线烘疗等方法处理，定时更换敷料。

　　受皮区的处理

　　对于新鲜创面植皮， 要求止血彻底。 感染的创面应在术前妥加处理。暴露骨面可用钻孔使之出血，肉芽生长后方可植皮。面颈部与口腔前部的植皮固定法用打包法。

　　一般在手术后一周左右拆除敷料， 面颈部植皮可再继续加压

　　包扎 1-2 天。口腔内皮片薄，应该进行张口闭口运动，锻炼3-6 个月。

　　皮片移植后的生理变化约在 18h 后，创面的毛细血管与皮片的毛细血管可发生吻合，接受血液循环。从生理上来说， 48-72h 后皮片已经基本成活，术后

　　8d 已有足够血供，但如皮片未能与组织严密接触，或有渗血甚至形成血肿时，则皮片将不生长，并发生坏死，需加压固定彻底止血皮瓣移植 Transplantation of flap皮瓣必须有由机体皮肤相连的蒂， 或行血管吻合， 血循环重建后

　　以供给皮瓣的血供和营养， 才能保证皮瓣的成活。 前者称为带蒂皮瓣移植 pedicle flap transfer后者称为游离皮瓣移植 free flap transfer ，或血循重建血管化游离皮瓣移植revascularized free flap　transfer

　　分类

　　1、带蒂皮瓣

　　随意皮瓣 random flap皮肤皮瓣 skin flap 由于没有知名的血管供血，设计时长宽比例要受到一定限制。最好不超过 2:1 ，在面部，

　　根据实际情况可放宽 到 2-3:1 ，在血供特别丰富的 部位可达 4:1

　　轴型皮瓣 axial flap

　　动脉皮瓣 arterial flap

　　有一对知名血管供血与回流，因而只要在血管的长轴内设计皮瓣， 一般可不受长宽比例的限制。 a、岛状皮瓣 b、隧道皮瓣：皮瓣必须通过皮下或深部组织进行转移。

　　2、游离皮瓣

　　① 直接皮肤血管皮瓣 动脉在传出深筋膜后与皮肤表面平行，走行于皮下组织内，并沿途发出小支以供养皮下组织及皮肤。

　　② 肌皮血管皮瓣 通过肌组织发出营养支，垂直穿透深筋膜至皮下组织及皮肤。在移植时绝不能将皮瓣与其深面肌分离，否则不能成活。是一种复合组织瓣。胸大肌皮瓣、背阔肌皮瓣等。

　　③ 动脉干网状血管皮瓣特点是由动脉干上直接发出许多微细的血管支、组成丰富的网状结构，直接营养其所属的皮肤。

　　④ 肌间隔血管皮瓣 动脉行走于肌间隔，然后啊发出分支至皮肤，并与其他皮肤动脉吻合游离皮瓣的适应症

　　1、整复面、颊、颏部等处的软组织缺损，包括肿瘤手术后缺损的立即整复

　　2、某些颌面部器官的再造

　　3、封闭或覆盖深部组织或有暴露的创面

　　4、整复颊部、鼻部等洞穿性缺损

　　5、其他：如矫治颈部瘢痕痉挛等

　　原则：就简不就繁、就快不就慢;能用蒂皮瓣解决的，切不滥用游离皮瓣;能用游离皮瓣的不选择管状皮瓣皮瓣移植的术后观察和处理术后 72h 内是游离皮瓣最容易发生血管危象的时候，应该观察皮瓣的①颜色 ②温度 ③皮纹 ④质地 ⑤毛细血管充盈试验

　　⑥针刺出血试验

　　骨及骨移植骨移植术可用于颌面缺损以恢复咀嚼、 语言等功能; 也可用于整复凹陷性缺损，从而达到美容的目的骨骼来源：一般以自体骨移植为主。可取自病人第 7、8、9 肋骨，

　　髂骨的髂嵴及颅骨

　　分类

　　① 单纯游离骨移植术 必须在手指去无感染的情况下进行。 如受植区

　　有严重的瘢痕，软组织不足或血循欠佳时，常不能保证植骨成功，也均被列为单纯游离骨移植术的禁忌症。植入骨逐渐被吸收，新生骨逐渐长成，即爬行替代学说

　　② 成形性松质骨移植术最大优点是松质骨感染力强，易成活

　　③ 带肌蒂的骨移植术 缺点是转移方向受到一定限制，骨段的长度也不能随心控制，仅限于整复下颌骨体部的中小型缺损

　　④ 血管吻合游离骨移植术最大优点是不中断骨质的血供唇颊部畸形及缺损整复的手术原则是：

　　①选择适当的手术时期，如瘢痕的切除整复术应在其增生、收缩变化恒定后进行;

　　②形态的整复要考虑功能的恢复;

　　③除静态时对称外应尽量做到动态的平衡;

　　④能用邻近组织瓣者，尽量不用远位组织瓣;

　　⑤骨组织缺损整复应尽量选用自体骨栘植，生物人工材料的选择应严格选择适应证。

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