姓名

性别

族别

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出生年月

所从事专业

参加工作时间

现专业技术职务

派出单位

医疗点

起始时间

结束时间

派出单位意见

单位及负责人（签章) 
年 月 日

医疗点意见

单位及负责人（签章) 
年 月 日

自治区保健委员会办公室意见

单位及负责人（签章) 
年 月 日