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　痢疾（一）

　　痢疾是以大便次数增多，腹痛，里急后重，痢下赤白黏冻为主症。是夏秋季常见的肠道传染病。

　　要点一　概述

　　《内经》称本病为“肠澼”、“赤沃”，对其病因及临床特点作了简要的论述，指出感受外邪和饮食不节是两个致病的重要环节。

　　张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中将痢疾与泄泻统称为“下利”，其有效方剂白头翁汤等一直为后世沿用。

　　唐《千金要方·脾脏下》称本病为“滞下”。

　　宋代严用和《济生方·痢疾论治》正式启用“痢疾”之病名。

　　《丹溪心法·痢病》进一步阐明痢疾具有流行性、传染性，提出通因通用的治痢原则。

　　本节讨论的内容以现代医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾为主，而临床上溃疡性结肠炎、放射性结肠炎、细菌性食物中毒等出现类似本节所述痢疾的症状者，均可参照辨证处理。

　　要点二　病因病机

　　(一)痢疾的病因

　　1.外感时邪

　　2.饮食不节(洁)

　　(二)痢疾的基本病机及转化

　　痢疾为病，虽有外感与饮食之不同，但两者可相互影响，往往内外交感而发病。病位在肠，与脾胃密切相关，可涉及肾。病理因素以湿热疫毒 为主，病理性质分寒热虚实。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　(一)痢疾的诊断要点

　　1.以腹痛，里急后重，大便次数增多，泻下赤白脓血便为主症 。

　　2.暴痢起病突然，病程短，可伴恶寒、发热等;久痢起病缓慢，反复发作，迁延不愈;疫毒痢病情严重而病势凶险，以儿童为多见，起病急骤，在腹痛、腹泻尚未出现之时，即有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，而痢下、呕吐并不一定严重。

　　3.多有饮食不洁史。急性起病者多发生在夏秋之交，久痢则四季皆可发生。

　　(二)类证鉴别

　　痢疾与泄泻

　　均多发于夏秋季节，病变部位在胃肠，病因亦有相同之处，症状都有腹痛、大便次数增多。但痢疾大便次数虽多而量少，排赤白脓血便，腹痛伴里急后重感明显。而泄泻大便溏薄，粪便清稀，或如水，或完谷不化，而无赤白脓血便，腹痛多伴肠鸣，少有里急后重感。当然，泻、痢两病在一定条件下，又可以相互转化或先泻后痢，或先痢而后转泻。一般认为先泻后痢病情加重，先痢后泻为病情减轻。

　　要点四　西医相关疾病的诊断与鉴别

　　(一)诊断

　　1.细菌性痢疾

　　(1)流行病学资料：夏秋季有进食不洁食物史或有与菌痢病人接触史。

　　(2)症状：有发热、腹痛、脓血便及里急后重。中毒型起病急骤，伴意识障碍及循环或呼吸衰竭，而胃肠道症状早期表现不明显。病程超过两个月者为慢性菌痢。

　　(3)体征：左下腹压痛及肠鸣音亢进。休克型有口唇发绀，四肢末梢发凉，血压下降甚至测不出，脉搏细数，意识障碍。脑型有昏迷，呼吸改变，瞳孔变化。

　　(4)实验室及其他检查：①血象：急性期白细胞总数及中性粒细胞增高，慢性期可有贫血。②粪常规：有大量白细胞或脓细胞及红细胞，如见巨噬细胞有助于诊断。③粪便培养：可检出痢疾杆菌。

　　2.溃疡性结肠炎

　　(1)症状：①消化系统表现：腹泻，脓血便 ，甚至大量血便，腹痛 ，腹胀，常有里急后重，严重病例有食欲减退、恶心、呕吐。②全身表现：中、重型患者活动期常有发热。重症或病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等表现。③肠外表现：包括关节、皮肤、眼、口、肝、胆等。

　　(2)体征：轻、中型患者仅有左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠。重型和暴发型患者常有明显压痛和鼓肠。若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱应注意中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。严重者可有消瘦、贫血、浮肿等体征。

　　(3)实验室及其他检查：①血液检查：可有贫血。活动期白细胞计数可有增高、血沉加快、C-反应蛋白增高。严重者可有血清白蛋白下降。②粪便检查：有黏液脓血。③结肠镜检查：是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一。④钡剂灌肠检查。

　　(二)鉴别

　　1.阿米巴痢疾

　　粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。

　　2.结肠癌

　　结肠镜与钡剂灌肠检查有价值，活检可确诊。

　　3.克罗恩病

　　结肠镜及病理活检、钡剂灌肠有助于鉴别。

　　4.肠易激综合征

　　粪便有黏液但无脓血，显微镜检查正常，结肠镜检查无器质性病变证据。

　　5.其他

　　如其他感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等。

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