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　　细目一　心悸（二）

　　要点五　辨证论治

　　(一)心悸的辨证要点

　　1.辨虚实

　　心悸者首应分辨虚实，虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰。平素喜静、动则气惫，面色少华、心痛隐隐多为虚证;心悸伴心中闷痛、刺痛，喘息难卧，舌苔厚腻者多为实证。

　　2.辨病位

　　心悸的病位在心，心脏病变可以导致其他脏腑功能失调或亏损，其他脏腑病变亦可以直接或间接影响及心。故临床亦应分清心脏与它脏的病变情况，有利于决定治疗的先后缓急。

　　(二)心悸的治疗原则

　　心悸应分虚实论治。虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳;实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。同时，由于心悸均有心神不宁的病理特点，故应酌情配合安神宁心或镇心之法。

　　(三)心悸的分证论治

　　1.心虚胆怯证

　　心悸不宁，善惊易恐，稍惊即发，劳则加重。坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，舌苔薄白，脉细略数或细弦。

　　治法：镇惊定志，养心安神。

　　代表方：安神定志丸加减。

　　常用药：龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、山药、天冬、生地、熟地、五味子等。

　　2.心血不足证

　　心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。

　　治法：补血养心，益气安神。

　　代表方：归脾汤加减。

　　常用药：黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地黄、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香等。

　　3.阴虚火旺证

　　心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉细数。

　　治法：滋阴清火，养心安神。

　　代表方：天王补心丹合朱砂安神丸加减。

　　常用药：生地、玄参、麦冬、天冬、当归、丹参、人参、炙甘草、黄连、朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子、桔梗等。

　　4.心阳不振证

　　心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。

　　治法：温补心阳，安神定悸。

　　代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。

　　常用药：桂枝、附子、人参、黄芪、麦冬、枸杞、炙甘草、龙骨、牡蛎等。

　　5.水饮凌心证

　　心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，甚者咳喘，不能平卧;可伴恶心，欲吐，流涎。舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。

　　治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。

　　代表方：苓桂术甘汤加减。

　　常用药：泽泻、猪苓、车前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人参、白术、黄芪、远志、茯神、酸枣仁等。

　　加减：若见因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者，当重用温阳利水之品，可以真武汤加减。

　　6.瘀阻心脉证

　　心悸不安，心中憋闷，心痛时作，痛如针刺，面唇紫暗，爪甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。

　　治法：活血化瘀，理气通络。

　　代表方：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

　　常用药：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、当归、桂枝、甘草、龙骨、牡蛎等。

　　7.痰火扰心证

　　心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。

　　治法：清热化痰，宁心安神。

　　代表方：黄连温胆汤加减。

　　常用药：黄连、山栀、竹茹、半夏、胆南星、全瓜蒌、陈皮、生姜、枳实、远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎等。

　　要点六　西医相关疾病的西医治疗

　　(一)快速性心律失常

　　1.室上性心律失常

　　如无明显症状，无需药物治疗。频繁发作，症状明显或伴有器质性心脏病的早搏应治疗病因及诱因并对症治疗，必要时适当选用抗心律失常药物，可酌情选用普罗帕酮、维拉帕米、β受体阻滞剂、洋地黄制剂等。

　　2.室性心动过速

　　无器质性心脏病患者发生非持续性室速，如无症状及晕厥发作，无需治疗;有器质性心脏病的非持续性室速应考虑治疗;持续性室速无论有无器质性心脏病均应给予治疗。

　　(1)药物治疗：发作时无显著血流动力学障碍，可酌情选用胺碘酮、利多卡因、β受体阻滞剂。

　　(2)同步直流电复律：若伴血流动力学障碍(低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭等)或药物治疗无效时，应迅速电复律。洋地黄中毒引起的室速，不宜电复律，应药物复律。

　　3.房颤

　　(1)急性房颤症状显著者应迅速给予下列治疗：①控制快速的心室率;②药物或电击复律;③房颤转复后，应尽可能维持窦性心律，奎尼丁、胺碘酮等有一定的预防作用。

　　(2)慢性房颤根据房颤发作持续状况给予相应处理：①阵发性房颤常能自行终止。当发作频繁或伴随明显症状，可口服普罗帕酮或胺碘酮，以减少发作的次数与持续时间。②持续性房颤应给予复律。③永久性房颤为慢性房颤经复律与维持窦性心律无效者，治疗旨在控制过快的心室率，首选药物为地高辛，可单独或与β受体阻滞剂或钙拮抗剂合用。

　　(3)发作频繁甚至持久发作，药物治疗无效，心率很快的患者，可考虑施行射频消融术。其他治疗方法还包括外科手术、植入式心房除颤器等。

　　(4)预防栓塞并发症：既往有栓塞史、严重瓣膜病(二尖瓣狭窄)、高血压、糖尿病、左心房扩大、冠状动脉粥样硬化性心脏病者及老年患者等高危患者应长期采用华法林抗凝治疗。

　　(二)缓慢性心律失常

　　Ⅰ度及Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞心室率不太慢者无需治疗。Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞、病窦综合征患者出现血流动力学障碍甚至晕厥或发生阿斯综合征应予以药物治疗。药物疗效不佳、症状明显，心率缓慢者，应及早给予安装永久性心脏起搏器治疗。

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