(1)BEF(2)ACDEF(3)ADG

1.患者停经伴大量阴道流血，曾清宫但未见绒毛，诊断上应考虑妊娠相关疾病及滋养细胞肿瘤，患者为无痛性出血，超声提示宫颈明显增大，且回声欠均匀，宫颈妊娠的可能性大，人流不全也会出现多量阴道流血，但多伴腹痛，如组织物排入宫颈管，则宫腔内未见妊娠物，但宫颈管内有混合性病变，不能完全排除。患者超声图像无“落雪样”或“蜂窝状”改变，且无葡萄样组织物排出，可排除葡萄胎。绒癌可继发于足月产，如侵犯阴道也可引起大量阴道流血，多数超声提示子宫肌层可见高回声团块或整个子宫弥漫性高回声团，与该患者超声提示不符。胎盘部位滋养细胞肿瘤临床罕见，且超声未见子宫肌层病变，可能性小。患者有多量阴道出血量伴头昏，估计出血量超过1000ml，可能有失血性休克。考点：停经伴大量阴道流血的诊断及鉴别诊断。
2.宫颈妊娠并失血性休克的处理。针对该患者，应积极抢救失血性休克，输血、快速补液，静脉用升压药，在做好输血及子宫动脉栓塞或髂内动脉结扎及切除子宫的准备下行吸刮宫颈管术，术后用纱布条填塞宫颈管创面止血。因不排除人流不全，可用宫缩剂加强宫缩、止血及再次清宫术。患者出血是胚胎附着部位胎盘绒毛分离出血引起，止血药无效。考点：宫颈妊娠或人流不全并失血性休克的处理。
3.患者经以上抢救后仍有阴道流血，可以栓塞后宫腔镜下吸出胎囊，电凝止血，或双侧子宫动脉栓塞术或髂内动脉结扎术止血减少子宫切除机会，因患者38岁，已生育，出血多也可急诊行全子宫切除术。MTX主要治疗宫颈妊娠早期病例，患者处于失血性休克，不宜采用。患者出血是胚胎附着部位胎盘绒毛分离出血引起，止血药无效。考点：宫颈妊娠并失血性休克的处理。