(1)BCDE(2)AC(3)ABCDEF(4)ABCDE

(1)1.通过问诊可明确，患者为老年女性患者，有8年高血压病史，无中风、偏瘫，无活动后气促、乏力，无夜间不能平卧等情况，考虑高血压未引起明显中风、慢性心衰等并发症。患者7天前和2天前分别于活动和解大便后出现胸痛，持续时间长，应考虑冠心病、急性冠脉综合征可能，且患者自述于外院就诊时出现“血压测量不出”，有呼吸困难、心悸，腹胀、食欲缺乏、脚踝水肿等右心衰症状，考虑急性右室心梗，右心衰竭可能，但急性肺栓塞也可出现胸痛，并可引起急性右心衰竭，因此急性肺栓塞亦不能排除。(2)2.患者存在血压低，口唇轻度发绀，呼吸困难，心悸，颈静脉怒张但双肺湿啰音不明显，同时有肝颈静脉回流征(+)，双下肢水肿等典型右心衰竭体征，同时伴有腹胀、食欲缺乏等胃肠道淤血症状，急性右心衰竭诊断明确。引起急性右心衰竭的病因应考虑：①急性右室心肌梗死；②急性肺栓塞。患者为老年女性，且有长期高血压病史，首先应考虑冠心病，急性右室心肌梗死可能。但患者存在口唇轻度发绀，双下肢静脉曲张明显，急性肺栓塞亦不能排除。(3)3.重要的检查结果如下：①血常规中白细胞、中性粒细胞比例稍增高，可用急性心肌梗死或急性肺栓塞解释；②尿常规提示尿比重增加，提示低循环血量，蛋白1+，考虑为长期高血压导致的肾脏损害；③Tnl轻度升高，D-二聚体升高，急性心肌梗死和肺栓塞均不能排除，两者均可引起Tnl和D-二聚体的升高，应进一步结合其他辅助检查明确诊断；④心脏彩超提示右室扩大，三尖瓣重度关闭不全，轻度肺动脉高压，急性右室心梗和较大面积的肺栓塞均可引起此类改变；⑤NT-proBNP11884pg/ml明显升高，是评估急性肺栓塞引起的右心衰竭预后不良的指标之一；⑥动脉血气分析提示动脉氧分压下降，支持肺栓塞诊断；⑦正常心电图虽存在V3R-V4R的Q波，但同时还存在SIQ3T3，V1-V4导联T波倒置等典型的肺栓塞，因此，心电图不能明确右室心梗的诊断，还需进一步检查排除肺栓塞；⑧冠脉和肺动脉CTA，提示双侧肺动脉栓塞而冠脉未见明显狭窄，可以明确肺栓塞诊断；⑨双下肢静脉彩色超声多普勒提示右侧胫后静脉及腘静脉内血栓形成，提示为发生肺栓塞的诱因。(4)4.根据前述分析对于该患者进一步的处理应该包括：①行针对急性肺栓塞的治疗，患者为大面积肺栓塞合并血流动力学异常，应首选溶栓治疗；②抗心衰治疗：包括扩容、升压等；③护肝等支持对症治疗。理由：本例患者是急性肺栓塞引起的右心衰竭，存在典型右心衰竭症状和体征，同时存在明显的低血压等血流动力学异常，且存在心肌损伤，Tnl升高，提示为急性肺栓塞高危患者，治疗上首先应该纠正病因，推荐溶栓治疗。溶栓治疗前首先应了解有无溶栓禁忌证，如既往任何时间脑出血、颅内恶性肿瘤、可疑主动脉夹层、活动性出血、高血压（收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg）等。该患者无溶栓禁忌证，故应选择溶栓治疗。急性肺栓塞溶栓的最佳时间窗为起病48h内，但对于那些有症状的急性肺栓塞患者在6～14d内行溶栓治疗仍有一定作用。溶栓治疗后应继续抗凝治疗，低分子肝素应与华法林重叠使用3～5天，至INR在2.0～3.0时可停用低分子肝素，继续口服华法林治疗。针对急性右心衰的对症支持治疗，给予吸氧、扩容及升血压，维持患者生命体征稳定。口服贝前列腺素钠可降低肺动脉高压，减少右心负荷。右心衰竭症状控制后，给予抗动脉粥样硬化治疗。