案例分析题
看题模式
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3.
病历摘要：病者女性、32岁。病者半个月有咳嗽、咽痛、疲乏等感冒症状；自服感冒灵，清热消炎宁等药，症状稍改善；3天前发热38.5℃，伴有头痛(双颞部胀痛)，唇周发现红色疱疹，在当地卫生院服中药治疗，今天清晨出现抽搐发作，由家人送我院急诊，在转送期间及到院后先后再发抽搐，开始为左嘴角及左上肢抽搐、发展至左下肢、意识障碍、四肢强直-阵挛样抽搐。体查：昏睡，呼之能睁眼，双瞳孔等园等大，对光反射存，双鼻唇沟对称，眼底：双视神经乳头边界模糊、生理凹消失；四肢见不自主活动，腱反射活跃，双病理征(+)；颈软，双克氏征(-)。右唇周红色疱疹。
(1). 抗癫痫药物治疗原则
A.
仅1次发作马上给予抗癫痫药物治疗
B.
根据癫痫发作类型选药
C.
口服药物剂量均自低剂量开始，个体化治疗，效果不佳时可暂增量
D.
尽量单药治疗
E.
坚持长期有规律用药
F.
换药时可马上停用旧药，加用新药
G.
停药原则目前多主张在癫痫完全不发作后，继续用药3～5年，以后逐渐停药
H.
有脑器质性病变的癫痫病人多需终身用药
(2). 惊阙性癫痫持续状态处理原则
A.
给予口服抗癫痫药
B.
给予维持生命体征措施
C.
预防脑水肿
D.
积极治疗原发病
E.
维持水电解质平衡
F.
静脉注射安定
G.
肌肉注射副醛
H.
静脉注射氯丙嗪
(3). 针对鉴别诊断，应重点完善哪些资料？
A.
脑脊液
B.
头颅CT或MR
C.
血培养
D.
脑电图
E.
胸部X-RAY
F.
结核菌素试验
G.
诱发电位
H.
TCD
(4). 癫痫持续状态的定义提示：病者入院后高热，频繁出现左嘴角至全身抽搐，牙关紧闭，双眼右侧凝视，每次持续2分钟，间隙期意识不清，遗大小便。
A.
癫痫持续发作之间，意识未完全性恢复，又频繁再发
B.
频繁发作伴颅内压增高
C.
癫痫发作持续30分钟以上不自行停止
D.
频繁发作
E.
一次发作的意识障碍
F.
发作的持续精神异常
G.
发作后出现TODD瘫
H.
反复发作出现智能障碍
(5). 患者初步诊断主要应考虑哪些疾病
A.
单纯疱疹病毒脑炎
B.
结核性脑膜脑炎
C.
新型隐球菌脑膜炎
D.
化脓性脑膜炎
E.
亚急性硬化性全脑炎
F.
病毒性脑膜炎
G.
皮质-纹状体-脊髓变性(CDJ)
H.
神经梅毒
(6). 诊断单疱病毒性脑炎有赖于提示：腰穿：脑脊液压力240mmH2O，脑脊液清亮，常规WBC96×106/L，RBC80×106/LN45％、L55％、生化蛋白0．484G/L、氯化物125mmol/L，糖4．0mmol/L，涂片未发现隐球菌和抗酸杆菌，细胞学提示单核淋巴反应。脑电图示广泛性重度异常，左侧颞顶区阵发性棘慢波。头颅MR：左侧颞叶片状异常信号，18×30mm，T1W呈低信号，T2W及压水成像呈高信号，局部占位效应明显。
A.
脑脊液常规异常
B.
脑电图改变
C.
影像学改变
D.
临床表现和体征
E.
HSV抗原检测
F.
脑组织活检发现嗜酸性包涵体
G.
双份脑脊液和双份血清HSV抗体检测，双份脑脊液抗体增高，1：80(+)；4周后双份脑脊液抗体1：640(+)；血/脑脊液抗体比为15
H.
特异性抗病毒药物治疗有效
(7). 癫痫持续状态有什么并发症？
A.
高血糖
B.
脑水肿
C.
儿茶酚胺水平急骤升高，可引发心律紊乱――是死亡的主要原因
D.
肺血管压力明显增髙，可发生严重的肺水肿
E.
体内乳酸堆积，可致蛋白尿
F.
高热、脱水
G.
偏瘫
H.
代谢紊乱：乳酸中毒
(8). 诊断癫痫主要依据
A.
可靠的病史
B.
神经系统检查
C.
脑脊液检查
D.
脑电图检查
E.
CT扫描
F.
MR扫描
G.
ECT
H.
PECT
收起
正确答案:
(1)BCDEGH(2)BCDEF(3)ABD(4)AC(5)AD(6)ABCDEFGH(7)BCDEFH(8)AD
参考解析:
(1)1.根据发作类型和综合征分类选择药物是治疗癫痫的基本原则，同时还需要考虑共患病、共用药、患者的年龄及其患者或监护人的意愿等进行个体化；2.如果合理使用一线抗癫痫药物仍有发作，需严格评估癫痫的诊断；3.推荐患者固定使用同一生产厂家的药品，除非处方者与患者及其监护人商议后认为合适，不同抗癫痫药的制剂在生物利用度和药代动力学方面有差异，因此需要注意避免疗效降低或副作用增加；4.尽可能单药治疗；5.如果选用的第一种抗癫痫药因为不良反应或仍有发作而治疗失败，应试用另一种药物，并加量至足够剂量后，将第一种用药缓慢地减量；6.如果第二种用药仍无效，在开始另一个药物前，应根据相对疗效、不良反应和药物耐受性将第一或第二个药物缓慢撤药，F错误。7.仅在单药治疗没有达到无发作时才推荐联合治疗；8.如果联合治疗没有使患者获益，治疗应回到原来患者最能接受的方案（单药治疗或联合治疗），以取得疗效和不良反应耐受方面的最佳平衡；9.对于儿童、妇女等特别人群用药需要考虑患者特点，具体参照《特殊人群药物治疗》。10.对治疗困难的癫痫综合征及难治性癫痫，建议转诊至癫痫专科医生诊治。(2)（1）保持呼吸道通畅，立即将患者的头转向一侧，清除口中分泌物，防止吸入和窒息。用外裹纱布的压舌板垫在上下臼齿之间，以防舌和颊的咬伤，同事有利于呼吸通畅。有气道阻塞者及早行器官切开，吸氧。（2）立即对患者进行心电、血压、呼吸、脑电的监测，必要时行血气分析，生化全项检查，查找发病原因并治疗。（3）建立静脉通道，保持输液通畅，评估心肺功能，维持正常血压。（4）治疗并发症，控制脑水肿，可适当应用20%甘露醇250ml静滴，控制体温，物理降温或戴冰帽，应用广谱抗生素治疗和预防感染，纠正代谢紊乱如低血糖、低血钙、高渗状态及肝性脑病，并给予营养支持治疗。（5）静脉注射抗癫痫药物安定终止抽搐。（6）查找病因。（7）神志清醒后，改为口服或鼻饲抗癫痫药物。(3)患者检查如下：脑脊液：急性期血液中白细胞计数增高，中性粒细胞占80%～90%。脑脊液压力增高，浑浊或呈脓性，细胞数增多，在（1000～10000）×10/L，甚至更高，以多形核细胞为主，有时脓细胞聚集呈块状物，此时细胞培养、涂片阳性率高。疾病早期CT检查正常。有神经系统并发症时可见脑室扩大、脑沟增宽、脑肿胀、脑室移位等异常表现。室管膜炎时脑室周围示低密度异常，注射造影剂后出现增强反应。硬膜下积液及脑内脓肿通过CT扫描，均易被识别。脑电图检查，多在弥漫性慢波的背景上出现周期性高波幅发放，且主要在一侧或双侧颞叶。这些改变传统上认为有助诊断，但对HSV感染并无特异性。(4)癫痫持续状态（SE）或称癫痫状态，是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30分钟以上不自行停止。(5)1.患者历时数小时或数天出现局部性或全身性抽搐(继发性癫痫)，其发作形式以单纯或复杂部分性发作和部分性发作继以全身性强直阵挛发作最为常见。病变累及优势侧半球者出现语言障碍及偏瘫。结合病史考虑A疾病。2.根据发热、头痛、脑膜刺激征，脑脊液中以多形核白细胞计数增多为主的炎症变化，可予诊断化脓性脑膜炎。(6)诊断单疱病毒性脑炎检查如下：一般均为无色透明，外观清亮、压力升高，细胞数为(20～200)×10^6/L左右，多在0.4×10^9/L以下，多为淋巴及单核细胞，但早期也可多为中性粒细胞；由于脑组织病变的出血坏死性质，部分病例脑脊液含有较多的红细胞，可达(50～500)×10^6/L甚至更多；蛋白质轻至中度增高，蛋白定量0.5～2.0g/L；糖含量正常或偏低。影像学检查，应用CT及MRI常可发现特征性的改变。CT可见颞叶内侧、额叶下部及岛叶受累且常累及两侧，但一侧较重，另侧较轻，加强扫描显示强化。较晚病变区域可显示出血性改变。CT扫描在病初数天内可能仍属正常，但MRI则显示异常，即在上述部位T及T加权像均呈长信号，采用Gd-DTPA增强，病变区显示强化。病后数月的患者遗有病变区域胶质增生或脑萎缩性改变。脑电图检查，多在弥漫性慢波的背景上出现周期性高波幅发放，且主要在一侧或双侧颞叶。这些改变传统上认为有助诊断，但对HSV感染并无特异性。脑组织活检 ?在CT及MR问世前国外较多采用。在HE染色下可见脑组织炎症性坏死，血管周围间隙淋巴细胞浸润形成血管套，高倍(600倍以上)显微镜下可查见神经细胞及星形细胞内有酸性核内包涵体，也可借PCR技术从脑组织中检测病原。病可发生于任何年龄。常急性起病，但亦有亚急性、慢性和复发病例。儿童及成人患者起病常为急性或亚急性，首发症状为头痛、发热或仅系行为及人格改变。(7)癫痫持续状态并发症：1.痫性发作肌肉剧烈运动可引起乳酸中毒、血pH值显著下降等代谢紊乱，患者呼吸停止导致严重缺氧，全身肌肉剧烈运动时大量耗氧，造成脑、心及全身重要脏器缺氧性损害，脑缺氧可引起脑水肿甚至脑疝。2.肺血管压明显增高可发生严重肺水肿引起猝死，血儿茶酚胺水平急骤升高可继发心律失常，也是重要的死因。体内乳酸堆积可引起肌球蛋白尿血清肌酶明显增高可引起下肾单位肾病。(8)诊断癫痫主要依据：确切的病史是获得诊断的关键，因而是非常重要的。多数情况下，医生看不到患者发作时的情况，因此医生一定要取得患者家属的配合，尽量将病史提供得详尽、客观、准确。不要模棱两可，不要凭空猜测，不要夸大病情，更不要故意隐瞒病情。脑电图是研究脑生物电活动的专门技术，即在头皮上通过电极将已存在于脑细胞的生物电活动引发出来经放大后记录在纸上，形成一定图形的曲线。它反映了脑在任何即定时刻的功能状态。
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