案例
看题模式
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【病例摘要】陈某，男，60岁，已婚，于2011年11月16日急诊入院。
患者主因反复发作劳累后心悸、气急、水肿20年，加重2月入院。患者20年前常宿营野外，常常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。5年前，晨起发觉双眼睑水肿，午后及傍晚下肢水肿。2年前，于快步行走后感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。近2月劳累后感心悸、气急，多次发生夜间阵发性呼吸困难，咳吐泡沫痰，被迫坐起1小时左右渐缓解，腹胀，下肢水肿，尿少。曾于5年前在外院诊断为"风湿性心脏病"，无食物、药物过敏史。体格检查：T37.8℃．P92/min，R24/min，BP130/70mmHg。神清，半卧位。舌暗淡，苔白滑，脉细促。双眼睑无水肿，结膜轻度充血。口唇轻度发绀，无疱疹。咽后壁轻度充血。颈软，颈静脉怒张。双侧呼吸动度增强，呼吸音粗糙，双肩胛下区闻及少许细湿啰音。心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散，心前区与心尖部均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主。心率120/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻及全收缩期粗糙4/6级吹风性杂音，向左腋下传导，也可闻及局限性舒张中、晚期隆隆样杂音。全腹膨隆，可见腹壁静脉显露，腹式呼吸消失，未见肠型及蠕动波。腹壁轻度水肿，肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，表面光滑，轻触痛。肝颈静脉回流征阳性。腹部移动性浊音阳性，肝区有轻度叩击痛，双下肢凹陷性水肿，下肢无静脉曲张及溃疡。肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴氏征阴性，凯尔尼格征阴性。血常规：白细胞13.5×10
/L，中性83%，淋巴17%，红细胞4×10
/L，血红蛋白108g/L。X线胸片：心影普遍增大肺内有明显肺瘀血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利；左膈肌被心影遮盖。心电图：快速心房纤颤，右室肥厚，ST-T改变。心脏、肝脏彩超：二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，全心增大，心源性肝硬化。
【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
患者主因反复发作劳累后心悸、气急、水肿20年，加重2月入院。患者20年前常宿营野外，常常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。5年前，晨起发觉双眼睑水肿，午后及傍晚下肢水肿。2年前，于快步行走后感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。近2月劳累后感心悸、气急，多次发生夜间阵发性呼吸困难，咳吐泡沫痰，被迫坐起1小时左右渐缓解，腹胀，下肢水肿，尿少。曾于5年前在外院诊断为"风湿性心脏病"，无食物、药物过敏史。体格检查：T37.8℃．P92/min，R24/min，BP130/70mmHg。神清，半卧位。舌暗淡，苔白滑，脉细促。双眼睑无水肿，结膜轻度充血。口唇轻度发绀，无疱疹。咽后壁轻度充血。颈软，颈静脉怒张。双侧呼吸动度增强，呼吸音粗糙，双肩胛下区闻及少许细湿啰音。心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散，心前区与心尖部均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主。心率120/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻及全收缩期粗糙4/6级吹风性杂音，向左腋下传导，也可闻及局限性舒张中、晚期隆隆样杂音。全腹膨隆，可见腹壁静脉显露，腹式呼吸消失，未见肠型及蠕动波。腹壁轻度水肿，肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，表面光滑，轻触痛。肝颈静脉回流征阳性。腹部移动性浊音阳性，肝区有轻度叩击痛，双下肢凹陷性水肿，下肢无静脉曲张及溃疡。肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴氏征阴性，凯尔尼格征阴性。血常规：白细胞13.5×10
/L，中性83%，淋巴17%，红细胞4×10/L，血红蛋白108g/L。X线胸片：心影普遍增大肺内有明显肺瘀血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利；左膈肌被心影遮盖。心电图：快速心房纤颤，右室肥厚，ST-T改变。心脏、肝脏彩超：二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，全心增大，心源性肝硬化。【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
请写下答案：
正确答案:
基本资料：陈某，男，60岁，个体，已婚，于2011年11月16日就诊。
主诉：反复发作劳累后心悸、气急、水肿20年，加重2月。
现病史：患者20年前常宿营野外，常常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。5年前，晨起发觉双眼睑水肿，午后及傍晚下肢水肿。2年前，于快步行走后感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。近2月劳累后感心悸、气急，多次发生夜间阵发性呼吸困难，咳吐泡沫痰，被迫坐起1小时左右渐缓解。腹胀，下肢水肿，尿少。
既往史：既往体健，无肝炎结核病史。
过敏史：无食物药物过敏史。
其他情况：无特殊情况。
体格检查：T37.8℃，P92/min，R24/min，BP130/70mmHg。
一般情况：神清，半卧位。
皮肤黏膜淋巴结：无异常。
头颈部：双眼睑无水肿，结膜轻度充血。口唇轻度发绀，无疱疹。咽后壁轻度充血，颈软，颈静脉怒张。
胸腹部：双侧呼吸动度增强，呼吸音粗糙，双肩胛下区闻及少许细湿啰音。心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散，心前区与心尖部均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主。心率120/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区闻及全收缩期粗糙4/6级吹风性杂音，向左腋下传导，也可闻及局限性舒张中、晚期隆隆样杂音。全腹膨隆，可见腹壁静脉显露，腹式呼吸消失，未见肠型及蠕动波。腹壁轻度水肿，肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，表面光滑，轻触痛。肝颈静脉回流征阳性。腹部移动性浊音阳性，肝区有轻度叩击痛。
脊柱四肢：双下肢凹陷性水肿。
神经系统：无异常。
实验室检查：血常规：白细胞13.5×10/L，中性83%，淋巴17%，红细胞4×10/L，血红蛋白108g/L;X线胸片：心影普遍增大肺内有明显肺瘀血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖；心电图：快速心房纤颤，右室肥厚，ST-T改变；心脏、肝脏彩超：二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，全心增大，心源性肝硬化。
中医辨病辨证依据：根据患者心悸气短或不得平卧，咳吐泡沫痰，面浮肢肿尿少腹胀，舌暗淡，苔白滑，脉细促。中医诊断为心悸，辨为阳虚水泛证。
病因病机分析：患者年迈久病体虚，日久导致心阳不振，气血运行失畅，心脉因之瘀滞，心失营运，加之反复发作劳累，耗损阴阳，致使阴阳并损，出现心衰，累及肾阳亏虚，阳虚水泛，上凌心肺，故心悸、气短，咳吐泡沫痰；阳虚则水液代谢失调，故尿少，腹胀，腹水；舌暗淡，苔白滑，脉细促均为阳虚水泛之候。
西医诊断依据：
1．反复发作劳累后心悸、气急、水肿20年，加重2月。
2．临床症状 累后感心悸、气急，多次发生夜间阵发性呼吸困难，咳吐泡沫痰，被迫坐起1小时左右渐缓解，腹胀，下肢水肿，尿少。
3．体征T37,8℃，P92/min，R24/min。半卧位，结膜轻度充血。口唇轻度发绀。咽后壁轻度充血。颈软，颈静脉怒张。双侧呼吸动度增强，呼吸音粗糙，双肩胛下区闻及少许细湿啰音。心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散，心前区与心尖部均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主。心率120/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区闻及全收缩期粗糙4/6级吹风性杂音，向左腋下传导及局限性舒张中、晚期隆隆样杂音。全腹膨隆，可见腹壁静脉显露，腹壁轻度水肿，肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，表面光滑，轻触痛。肝颈静脉回流征阳性。腹部有移动性浊音，肝区有轻度叩击痛，双下肢凹陷性水肿。
4．实验室检查 白细胞13.5×10/L，中性83%，淋巴17%，红细胞4×10/L，血红蛋白108g/L;X线胸片示：心影普遍增大肺内有明显肺瘀血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利；左膈肌被心影遮盖。心电图示，快速心房纤颤，右室肥厚，ST-T改变。心脏、肝脏彩超：二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，全心增大，心源性肝硬化。
中医诊断：心悸（阳虚水泛）
西医诊断：1．风湿性心脏病
二尖瓣狭窄及关闭不全
主动脉瓣狭窄及关闭不全
心房纤颤
充血性心力衰竭
心功能Ⅳ级
2．心源性肝硬化
治法：温阳利水。
方药：真武汤合五苓散加减。
茯苓30g，芍药10g，白术15g，生姜6g，炮附子6g，猪苓30g，泽泻15g，桂枝10g。
服法：水煎服，每日1剂。
调护：避风寒，防外感，限制钠盐的摄入。
西医鉴别诊断：本病应与肺炎鉴别。各种肺炎因病原体不同而临床特点各异，但大都起病急，伴有发热、咳嗽，咳痰明显；胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影；抗菌治疗体温迅速下降，1～2周阴影明显吸收。西医治疗原则：
1．一般治疗 休息，控制盐摄入量，控制感染。
2．吸氧 持续氧气吸入，心电血压监测。
3．利尿剂 呋塞米（速尿）20mg，每日1次，口服；氯化钾缓释片0.5g，每日3次，口服。
4．血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 卡托普利6.25mg，每日3次，口服。
5．血管扩张剂 硝酸甘油5mg，每日1次，静脉点滴。
6．β受体阻滞剂 比索洛尔1.25mg，每日1次，口服。
主诉：反复发作劳累后心悸、气急、水肿20年，加重2月。
现病史：患者20年前常宿营野外，常常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。5年前，晨起发觉双眼睑水肿，午后及傍晚下肢水肿。2年前，于快步行走后感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。近2月劳累后感心悸、气急，多次发生夜间阵发性呼吸困难，咳吐泡沫痰，被迫坐起1小时左右渐缓解。腹胀，下肢水肿，尿少。
既往史：既往体健，无肝炎结核病史。
过敏史：无食物药物过敏史。
其他情况：无特殊情况。
体格检查：T37.8℃，P92/min，R24/min，BP130/70mmHg。
一般情况：神清，半卧位。
皮肤黏膜淋巴结：无异常。
头颈部：双眼睑无水肿，结膜轻度充血。口唇轻度发绀，无疱疹。咽后壁轻度充血，颈软，颈静脉怒张。
胸腹部：双侧呼吸动度增强，呼吸音粗糙，双肩胛下区闻及少许细湿啰音。心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散，心前区与心尖部均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主。心率120/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区闻及全收缩期粗糙4/6级吹风性杂音，向左腋下传导，也可闻及局限性舒张中、晚期隆隆样杂音。全腹膨隆，可见腹壁静脉显露，腹式呼吸消失，未见肠型及蠕动波。腹壁轻度水肿，肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，表面光滑，轻触痛。肝颈静脉回流征阳性。腹部移动性浊音阳性，肝区有轻度叩击痛。
脊柱四肢：双下肢凹陷性水肿。
神经系统：无异常。
实验室检查：血常规：白细胞13.5×10
/L，中性83%，淋巴17%，红细胞4×10/L，血红蛋白108g/L;X线胸片：心影普遍增大肺内有明显肺瘀血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖；心电图：快速心房纤颤，右室肥厚，ST-T改变；心脏、肝脏彩超：二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，全心增大，心源性肝硬化。中医辨病辨证依据：根据患者心悸气短或不得平卧，咳吐泡沫痰，面浮肢肿尿少腹胀，舌暗淡，苔白滑，脉细促。中医诊断为心悸，辨为阳虚水泛证。
病因病机分析：患者年迈久病体虚，日久导致心阳不振，气血运行失畅，心脉因之瘀滞，心失营运，加之反复发作劳累，耗损阴阳，致使阴阳并损，出现心衰，累及肾阳亏虚，阳虚水泛，上凌心肺，故心悸、气短，咳吐泡沫痰；阳虚则水液代谢失调，故尿少，腹胀，腹水；舌暗淡，苔白滑，脉细促均为阳虚水泛之候。
西医诊断依据：
1．反复发作劳累后心悸、气急、水肿20年，加重2月。
2．临床症状 累后感心悸、气急，多次发生夜间阵发性呼吸困难，咳吐泡沫痰，被迫坐起1小时左右渐缓解，腹胀，下肢水肿，尿少。
3．体征T37,8℃，P92/min，R24/min。半卧位，结膜轻度充血。口唇轻度发绀。咽后壁轻度充血。颈软，颈静脉怒张。双侧呼吸动度增强，呼吸音粗糙，双肩胛下区闻及少许细湿啰音。心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散，心前区与心尖部均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主。心率120/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区闻及全收缩期粗糙4/6级吹风性杂音，向左腋下传导及局限性舒张中、晚期隆隆样杂音。全腹膨隆，可见腹壁静脉显露，腹壁轻度水肿，肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，表面光滑，轻触痛。肝颈静脉回流征阳性。腹部有移动性浊音，肝区有轻度叩击痛，双下肢凹陷性水肿。
4．实验室检查 白细胞13.5×10
/L，中性83%，淋巴17%，红细胞4×10/L，血红蛋白108g/L;X线胸片示：心影普遍增大肺内有明显肺瘀血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利；左膈肌被心影遮盖。心电图示，快速心房纤颤，右室肥厚，ST-T改变。心脏、肝脏彩超：二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，全心增大，心源性肝硬化。中医诊断：心悸（阳虚水泛）
西医诊断：1．风湿性心脏病
二尖瓣狭窄及关闭不全
主动脉瓣狭窄及关闭不全
心房纤颤
充血性心力衰竭
心功能Ⅳ级
2．心源性肝硬化
治法：温阳利水。
方药：真武汤合五苓散加减。
茯苓30g，芍药10g，白术15g，生姜6g，炮附子6g，猪苓30g，泽泻15g，桂枝10g。
服法：水煎服，每日1剂。
调护：避风寒，防外感，限制钠盐的摄入。
西医鉴别诊断：本病应与肺炎鉴别。各种肺炎因病原体不同而临床特点各异，但大都起病急，伴有发热、咳嗽，咳痰明显；胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影；抗菌治疗体温迅速下降，1～2周阴影明显吸收。西医治疗原则：
1．一般治疗 休息，控制盐摄入量，控制感染。
2．吸氧 持续氧气吸入，心电血压监测。
3．利尿剂 呋塞米（速尿）20mg，每日1次，口服；氯化钾缓释片0.5g，每日3次，口服。
4．血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 卡托普利6.25mg，每日3次，口服。
5．血管扩张剂 硝酸甘油5mg，每日1次，静脉点滴。
6．β受体阻滞剂 比索洛尔1.25mg，每日1次，口服。
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