(来学网)女性,65岁。因糖尿病8年,足跟痛1年余就诊。患者于8年前确诊为糖尿病,口服降糖药物治疗后血糖控制良好,1年前出现脚后跟疼痛,疼痛呈针刺样疼痛,伴有烧灼感,疼痛逐渐加重,夜间影响睡眠。口服芬必得、双氯芬酸钠等非甾体消炎镇痛药物效果不佳,加用盐酸曲马朵缓释片(0.1g/次,2次/日)疼痛稍缓解。此后病情逐渐加重,患者服药量渐加大至12片/日,且疼痛缓解不明显,严重影响患者睡眠、情绪。检查诊断:查体:T:36.4℃,P:85次/分,R:20次/分,BP:140/90mmHg,神志清楚,查体合作。全身皮肤无黄染。肺叩诊清音;全腹无压痛,肝、脾肋下未触及;肝肾区无叩痛。专科情况:意识清楚,反应灵敏,回答切题,配合好,言语正常。粗测嗅觉、视觉、听觉正常。面部表情无刻板,语音无减低,语速正常。双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,直接及间接对光反射灵敏,双侧眼睑无下垂,无明显震颤。双上肢体肌容量正常,肌力Ⅴ级,肌张力正常。双下肢体触之剧痛,尤以足跟明显。肌容量正常,肌力Ⅴ级,肌张力正常,双侧跟、膝腱反射正常,双侧巴宾斯基征阴性。
  1. 该患者可能的诊断为
    A.
    (来学网)糖尿病(2型)
    B.
    (来学网)神经病理性疼痛
    C.
    (来学网)反射性交感神经萎缩症
    D.
    (来学网)复杂区域疼痛综合征
    E.
    (来学网)灼性神经痛
  2. 该患者药物治疗包括
    A.
    (来学网)抗癫痫药物:卡马西平、加巴喷丁或普加巴林等
    B.
    (来学网)应用抗抑郁药如三环类药物、五羟色胺或去甲肾上腺再摄取抑制剂或促进剂,目的是提高痛阈,减轻疼痛帮助入睡
    C.
    (来学网)非甾体类抗炎药、B族维生素
    D.
    (来学网)交感神经阻断药物:哌唑嗪、可乐定等。或采取交感神经节阻滞
    E.
    (来学网)可试用阿片受体激动剂:奇曼丁、美施康定、奥施康定等
  3. 药物治疗效果不佳时可选用的有创治疗有
    A.
    (来学网)皮肤神经末梢去敏化
    B.
    (来学网)持续硬膜外阻滞镇痛
    C.
    (来学网)连续交感神经节阻滞
    D.
    (来学网)硬膜外腔吗啡泵植入
    E.
    (来学网)脊髓电刺激
正确答案:
(1)AB
(2)ABCDE
(3)BCDE
答案解析:
(1)糖尿病患者出现神经痛并不少见,尤以老年糖尿病人为多见。其发病机制尚未完全清楚,可能与血糖高引起神经营养及代谢障碍,加之某些维生素(如B1、B2、B6等)缺乏,特别是老年病人常伴血管病变,使得局部易发生缺血性改变,这样的多因素最终促成了神经痛的发生。其疼痛的特征为:①自发性,顽固性疼痛,不经合理治疗则不易自行缓解;②可发生于任何部位,以下肢和肋间神经病多见;③疼痛呈烧灼感,弥漫而持续,或呈阵发性加重,严重时可出现痛性痉挛;④疼痛部位比较浅表,且无骨骼、肌肉及关节的异常变化;⑤发作时可有血管一自主神经症状伴随,包括体位性低血压,血管神经性水肿,汗腺分泌障碍等。预防及减轻糖尿病神经痛,关键在于控制高血糖,研究揭示高血糖确有神经毒性作用,控制血糖在满意水平是防止神经病变的关键。糖尿病神经痛的治疗较为困难,除积极控制血糖水平外,可给予常规量的B族维生素补充,同时适当予以抗癫痫药物、抗抑郁药、非甾体类抗炎药、交感神经阻断药物、阿片受体激动剂有助于缓解症状。除此之外,要做好疼痛肢体的保暖防护,避免受寒而使发作频繁,还要防止过度劳累,注意休息和调整好心理状态以使症状减轻,减少发作次数。