(来学网)患者男性,70岁,因"间断胸闷5年,加重3个月"就诊。患者5年前于上三层楼或爬山过程中出现左胸闷痛,持续3~5分钟可缓解,平时服用硝酸异山梨酯10mg一天2次、阿司匹林肠溶片100mg一天1次,病情基本稳定,每月发作1~2次,多于快步行走或情绪激动时诱发。近3个月因妻子病故情绪激动,睡眠差,步行100~200米即出现胸闷,发作时自服硝酸甘油或速效救心丸持续5~10分钟可缓解,收入院。既往史:吸烟20余年,10支/天,近2个月20~30支/天;高血压10年,长期服用氨氯地平5mg/天,血压多在(130~140)/(60~70)mmHg。体检发现血总胆固醇增高9年,具体不详,平时服用普伐他汀20mg/晚治疗;糖耐量异常2年,饮食控制,未监测血糖。入院查体:T36℃,P80次/分,R18次/分,BP160/70mmHg;BMI24kg/m2;意识清楚,自动体位,颈静脉无充盈;双肺未闻及干湿性啰音;心界不大,心率80次/分,律齐,未闻及杂音;肝、脾不大,肝颈静脉回流征(-);双下肢无水肿。
  1. 患者入院后应常规检查
    A.
    (来学网)心电图(ECG)
    B.
    (来学网)心肌酶谱
    C.
    (来学网)超声心动图(UCG)
    D.
    (来学网)冠状动脉CT
    E.
    (来学网)空腹血糖和糖化血红蛋白
    F.
    (来学网)血脂
    G.
    (来学网)心电图负荷试验
    H.
    (来学网)血常规
    I.
    (来学网)胸片
  2. [提示]入院后检查:ECG:窦性心律,Ⅰ、aVL导联T波倒置,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3~V5导联导联ST段压低0.1mV。化验血常规正常。血总胆固醇5.6mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇3.18mmol/L,空腹血糖7.5mmol/L,餐后2小时血糖16.3mmol/L,糖化血红蛋白7.3%。肌酐110μmol/L,eGFR<60ml/min。患者的临床诊断为
    A.
    (来学网)急性冠脉综合征
    B.
    (来学网)劳力性心绞痛(Ⅱ级)
    C.
    (来学网)劳力性心绞痛(Ⅲ级)
    D.
    (来学网)劳力性心绞痛(Ⅳ级)
    E.
    (来学网)2型糖尿病
    F.
    (来学网)慢性肾功能不全
    G.
    (来学网)急性肺栓塞
    H.
    (来学网)反流性食管炎
  3. 在原有扩冠、抗血小板及降脂治疗的基础之上,根据我国2007年血脂治疗指南,下一步治疗方案正确的是:
    A.
    (来学网)口服美托洛尔,静息心率降至55~60次/分
    B.
    (来学网)强化降脂治疗,使LDL控制在<2.07MMOL/L
    C.
    (来学网)强化降脂治疗,使LDL控制在<2.60MMOL/L
    D.
    (来学网)加用培哚普利4MG/天,使血压控制在<140/85MMHG
    E.
    (来学网)降糖治疗,糖化血红蛋白控制在7%以下
    F.
    (来学网)降糖治疗,糖化血红蛋白控制在6.3%以下
    G.
    (来学网)药物治疗效果欠佳,考虑冠脉造影及血管重建治疗
    H.
    (来学网)戒烟,改善生活方式
  4. 患者经上述药物治疗后症状仍未完全缓解,仍有心绞痛发作,决定进行冠脉造影检查,冠心病合并糖尿病的特点有
    A.
    (来学网)多合并高血压、高血脂等危险因素
    B.
    (来学网)多为多支冠脉病变
    C.
    (来学网)冠脉多为弥漫性病变
    D.
    (来学网)冠脉复杂病变发生率高
    E.
    (来学网)冠脉病变狭窄程度重
    F.
    (来学网)合并糖尿病患者预后差
  5. 患者冠脉造影检查显示:左前降支近段约90%狭窄,回旋支开口完全闭塞,右冠脉全程可见60%~70%弥漫性狭窄病变,推荐最佳治疗建议是
    A.
    (来学网)继续强化药物治疗
    B.
    (来学网)冠状动脉旁路移植术
    C.
    (来学网)冠状动脉球囊扩张术
    D.
    (来学网)冠状动脉支架术
    E.
    (来学网)外科激光血运重建术
    F.
    (来学网)脊髓电刺激
正确答案:
(1)ABCEFHI
(2)CEF
(3)ABDEGH
(4)ABCDEF
(5)AB
答案解析:
(1)所有胸痛患者入院应进行血糖、血脂、心电图检查,以了解冠心病的危险因素,胸痛明显者,应化验肌钙蛋白、肌酸激酶及同工酶,与急性冠脉综合征鉴别。查血常规了解有无贫血等诱发心绞痛的因素。心电图正常、无心肌梗死病史、无症状或体征提示有心力衰竭。若只为心绞痛诊断,则无必要常规进行超声心动图或核素心室造影检查。胸片对稳定型心绞痛无诊断性意义。CT冠脉造影对狭窄病变及程度的判断有一定局限性,特别当钙化存在时,显著影响狭窄程度的判断,仅作为参考。老年患者,病情不稳定,暂不推荐进行心电图负荷试验。(2)患者老年男性,有吸烟、高血压、糖尿病等危险因素,有典型的心绞痛发作症状,且心绞痛发作的频度、程度、性质及诱发因素在数周内无显著变化,应属于稳定型心绞痛。按加拿大分级,严重程度属于Ⅲ级。根据患者血糖水平可诊断2型糖尿病。eGFR&lt;60ml/min属于慢性肾脏病3期。其他诊断依据不足。(3)指南推荐,只要无禁忌证,β阻滞剂应做为稳定型心绞痛的初始治疗药物,可减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压,减少心肌耗氧量,减少心绞痛发作和增加运动耐量。冠心病患者LDL-C目标值应&lt;2.6mmol/L,对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠脉综合征),治疗目标为LDL-C&lt;2.07mmol/L。2013年欧洲稳定型心绞痛指南推荐,糖尿病合并冠心痛稳定型心绞痛患者应立即开始纠正生活方式及使用降糖药物治疗,使糖化血红蛋白在正常范围≤7%,降压目标血压控制在&lt;140/85mmHg。(5)患者药物治疗效果欠佳,有糖尿病,在强化药物治疗的基础之上,指南推荐,对于多支严重病变,建议行冠脉旁路移植术。