(来学网)患者男性,77岁,因"呼吸困难4天,加重伴晕厥后1小时"来诊。4天前无明显诱因出现休息状态下憋气、呼吸困难,活动后加重,伴心悸、胸闷,偶有轻咳,无痰,无发热,无胸痛、咯血,无恶心、呕吐、腹痛,无黑朦、晕厥,于外院就诊,行胸部X线片检查未见明显异常,予静脉滴注药物治疗(具体不详),症状无好转。1小时前喘憋症状加重,突发意识丧失,无抽搐,无大小便失禁,2分钟后意识自行恢复,无胸痛、头晕,无头痛,家人呼叫120送入院。既往:高血压病史2年,血压最高165/80mmHg,间断服用硝苯地平缓释片,未规律监测血压;下肢静脉曲张4年,未治疗。无外伤、手术史,无过敏史,吸烟史20年,平均10支/天,否认长期饮酒史。否认药物过敏史。婚育史、家族史无特殊。入院查体:T36.9℃,P96次/分,R32次/分,BP80/50mmHg,意识清,口唇无发绀,颈静脉充盈;双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音;心率96次/分,律齐,未闻及明确杂音,肺动脉瓣区第二心音亢进;腹软,无压痛,肝脾肋下未触及;双下肢表浅静脉曲张,双足背、小腿水肿,以左侧水肿明显。
  1. 该患者来诊后应该完善的检查有
    A.
    (来学网)心电图
    B.
    (来学网)血常规
    C.
    (来学网)凝血功能+D二聚体
    D.
    (来学网)血气分析
    E.
    (来学网)心肌酶+TNT
    F.
    (来学网)床旁超声心动图
    G.
    (来学网)下肢血管彩超
    H.
    (来学网)肝肾常规
    I.
    (来学网)肺部CT
    J.
    (来学网)肺动脉CT血管造影成像(CTPA)
  2. [提示]患者血常规大致正常;血气分析(未吸氧):pH7.44,PaO258mmHg,PaCO229mmHg;心肌酶+TnT:阴性;心电图如图83所示;进一步完善CTPA检查,结果如图84所示。根据以上辅助检查,该患者目前的临床诊断为

    A.
    (来学网)Ⅰ型呼吸衰竭
    B.
    (来学网)高血压病1级
    C.
    (来学网)高血压病2级
    D.
    (来学网)高血压病3级
    E.
    (来学网)急性冠状动脉综合征
    F.
    (来学网)主动脉夹层
    G.
    (来学网)急性肺栓塞
    H.
    (来学网)下肢静脉曲张
    I.
    (来学网)急性左侧心力衰竭
    J.
    (来学网)心源性休克
  3. [提示]该患者来诊后立即入抢救室,并予心电监护,吸氧,开放静脉通路,并急查相关检查,在救治过程中,患者突发意识丧失,触摸颈动脉无搏动,无自主呼吸,心电监护如图85所示,立即予球囊-面罩通气及胸外按压治疗。此时正确的处理措施包括
    A.
    (来学网)立即同步电除颤1次
    B.
    (来学网)立即非同步电除颤1次
    C.
    (来学网)电除颤后立即给予高质量胸外按压
    D.
    (来学网)电除颤后立即检查心律和脉搏
    E.
    (来学网)立即予硫酸镁2G溶于5%葡萄糖溶液10ML中静脉推注
    F.
    (来学网)立即予腺苷6MG,快速静脉推注
  4. [提示]患者经积极抢救,颈动脉可触及搏动,测量BP80/50mmHg,心电图如图86所示,意识未恢复,呼吸节律不规整,SPO250%。,此时正确的处理措施有
    A.
    (来学网)继续球囊-面罩给氧
    B.
    (来学网)紧急气管插管连接呼吸机辅助通气
    C.
    (来学网)再次予非同步电除颤1次
    D.
    (来学网)予100J同步电除颤1次
    E.
    (来学网)立即予胺碘酮300MG,静脉推注
    F.
    (来学网)立即予胺碘酮150MG,静脉推注
    G.
    (来学网)评估病情,与家属沟通风险后可考虑溶栓治疗
正确答案:
(1)ABCDEFGHJ
(2)ACGH
(3)BC
(4)BDFG
答案解析:
(1)老年男性,主因"呼吸困难4天,加重伴意识障碍1小时"来诊。既往有高血压、下肢静脉曲张病史。吸烟史。查体,血压低,呼吸频率明显增快,肺动脉瓣区第二心音亢进,双下肢水肿,左侧为著,以上临床资料提示患者存在肺动脉压力增高,肺循环阻力增大,下肢血栓的可能,应该警惕急性肺栓塞,同时应该与急性心肌梗死、急性左心衰竭等疾病进行鉴别,所以应该完善的检查有心电图(了解心脏节律,有无心肌缺血等情况),血常规(了解血红蛋白、血小板情况),凝血功能+D二聚体(D二聚体是急性肺栓塞重要的诊断依据之一,评估凝血为进一步治疗做准备),血气分析(呼吸困难患者重要的检查),心肌酶+TnT(鉴别有无急性心肌梗死),床旁超声心动图(可以评估心脏结构及功能,评估右心情况),肝肾常规(重症患者了解评估一般情况必须了解的项目)下肢血管彩超(评估有无下肢深静脉血栓),CTPA(是肺栓塞重要的诊断依据)。综上所述,答案为A、B、C、D、E、F、G、H、J。(2)血气分析PaO2小于60mmHg,Ⅰ型呼吸衰竭诊断明确。根据心电图典型SIQIIITIII,CTPA可见肺动脉内充盈缺损,结合患者临床表现,急性肺栓塞诊断明确。根据既往病史患者高血压痛诊断明确,血压最高165/80mmHg,为高血压病2级。根据既往病史及体格检查,患者下肢静脉曲张诊断明确。(3)患者心电示波提示为室颤应该立即给予非同步电除颤1次,电除颤后应该立即给予高质量胸外按压。(4)根据提示,患者心肺复苏后恢复自主心跳,心电图提示为宽QRS心动过速,生命体征不平稳,血压低,脉搏血氧饱和度低,应该紧急气管插管连接呼吸机辅助通气纠正低氧血症,生命体征不稳定的宽QRS心动过速可以给予100J同步电除颤1次或者立即予胺碘酮150mg,静脉推注,对于明确诊断的伴有血流动力学不稳定的急性肺栓塞,且无明确禁忌证者首选的治疗方案为溶栓治疗。但考虑患者心肺复苏后可以与患者家属沟通风险后考虑溶栓。