患者男性，59岁，主因"活动后胸闷3个月，加重并持续不缓解2小时"入院。既往：高血压10年，糖尿病5年，均口服药物治疗，血压、血糖控制欠佳。吸烟40年，10支/天。入院查体：血压170/100mmHg，心率75次/分，心律齐，心音低钝，杂音（-）。双肺呼吸音清，无干湿性啰音。血常规：WBC，10.88×109/L，N87.3%；Tn-I3.58ng/L；葡萄糖9.3mmol/L；HbA1c7.8%；血肌酐235μg/ml；TG1.87mmol/L；TC4.95mmol/L；HDL-C0.89mmol/L；LDL-C3.56mmol/L。心电图如图所示。
- 患者的诊断为A.急性ST段抬高心肌梗死B.急性非ST段抬高心肌梗死C.高血压3级（极高危组）D.2型糖尿病E.肾功能不全F.心功能不全(KILLIP3级)
- ［提示］入院后超声心动图：左心室前间隔基底至心尖心肌组织运动及增厚率消失。LVEF40%。因患者持续胸痛，急诊冠状动脉造影：前降支自开口完全闭塞，明显钙化影；回旋支和右冠状动脉血流通畅。根据冠状动脉造影结果，患者的治疗方案是A.给予急诊PCI治疗，在病变部位植入支架，解除冠状动脉狭窄B.急诊介入治疗前必须给予负荷剂量的双联抗血小板治疗C.先给予冠脉内溶栓治疗，合并强化抗血小板及抗凝治疗，减少血管无复流的风险，择期PCID.溶栓治疗前后不必应用抗凝治疗，以减少出血的风险E.因患者肾功能不全，增加抗凝治疗大出血的风险，应根据EGFR的结果调整低分子肝素的剂量或者应用磺达肝癸钠F.冠脉内应用血小板GPⅡB/ⅢA受体拮抗剂，减轻血栓负荷，减少无复流发生
- 患者肾功能不全，为预防对比剂肾病，应采取的预防措施是A.术前评估EGFRB.限制对比剂剂量C.术前、术后给予0.9%氯化钠溶液水化治疗D.应用等渗对比剂优于低渗对比剂E.术前停用二甲双胍F.术前、术后给予0.45%氯化钠溶液水化治疗
- ［提示］患者在溶栓后，2小时ST段回落，胸痛症状显著缓解。经过1周的抗凝和抗血小板治疗，再次复查冠状动脉造影，结果显示前降支血栓溶解，但是管腔仍残余重度狭窄，在病变部位植入支架1枚。服用氯吡格雷后，ADP诱导的血小板聚集率为50%，CYP2C19基因多态性检测显示患者对氯吡格雷为中间代谢型。患者的长期抗栓策略是A.在服用阿司匹林的同时，增加氯吡格雷剂量B.在服用阿司匹林的同时，将氯吡格雷更换为替格瑞洛C.阿司匹林+口服抗凝药D.增加阿司匹林剂量E.阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝药F.口服新型抗凝药物如立伐沙班
正确答案：
(1)ACDE
(2)BCEF
(3)ABCE
(4)AB
(2)BCEF
(3)ABCE
(4)AB
答案解析：
(2)患者病变为前降支自开口完全闭塞可见明显钙化影，因此无法准确判断前降支血栓负荷及狭窄的严重程度，行介入治疗易导致恶性心律失常或无复流发生。另外闭塞病变累及前降支开口，介入治疗有可能导致血栓移位、脱落，误入回旋支导致新发心肌梗死的可能。患者入院时尚处于溶栓治疗窗口期内，首选溶栓治疗，遂给予冠脉内注射阿替普酶8mg，然后92mg静脉滴注溶栓治疗，患者经溶栓后胸痛症状好转，ST段明显回落。对于急性血栓性病变冠脉内应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，也可以减轻血栓负荷，减少无复流发生，可以根据患者病变的实际情况选择适宜的治疗方法。
