患者男性,50岁。主诉:言语不利、左侧肢体无力3小时。现病史:患者3小时前与家人发生争执后出现言语不利、流涎,同时出现左侧肢体无力,不能行走,头部持续胀痛,遍及整个头部,频繁呕吐,喷射性,为咖啡色胃内容物。家人急送当地医院急诊,神经系统检查:神志清楚,构音不清,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,各方向运动充分,左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏。左侧上肢肌力2级,左下肢肌力0级,左侧Babinski征(+),颈无抵抗。既往史:高血压病史10余年,平素不规律服用降压药物。当地医院急诊测血压为220/130mmHg,查颅脑CT。(来学网)
  1. 急诊除了查患者头颅CT外,还应常规检查
    A.
    (来学网)血常规
    B.
    (来学网)凝血功能
    C.
    (来学网)血电解质、血糖
    D.
    (来学网)脑PET
    E.
    (来学网)心电图,有条件的话,行心电监护检测,建议查GLASGOW评分
    F.
    (来学网)冠状动脉造影
    G.
    (来学网)胃内容物潜血
  2. 对患者的治疗应包括
    A.
    (来学网)维持水盐电解质平衡
    B.
    (来学网)按照指南,积极控制血压
    C.
    (来学网)预防性给患者使用抗癫痫药物,防止发生抽搐
    D.
    (来学网)如果胃内容物潜血阳性,则针对胃出血进行处理
    E.
    (来学网)使用抗生素,预防感染
    F.
    (来学网)脱水降颅压
    G.
    (来学网)让患者卧床休息,保持环境安静,二便通畅,注意营养
  3. 如果患者突然出现病灶侧瞳孔散大、昏迷,应该高度怀疑
    A.
    (来学网)脑室出血
    B.
    (来学网)枕骨大孔疝
    C.
    (来学网)海马沟回疝
    D.
    (来学网)小脑幕裂孔上疝
    E.
    (来学网)小脑扁桃体疝
    F.
    (来学网)心脏衰竭
  4. 如果出现第3问的情况,应该
    A.
    (来学网)立即进行心肺复苏
    B.
    (来学网)行头颅MRI检查
    C.
    (来学网)加强脱水降颅压的同时,紧急请神经外科行手术治疗,减轻脑内压迫
    D.
    (来学网)使用营养神经的药物,密切观察病情变化
    E.
    (来学网)请眼科会诊
    F.
    (来学网)输入新鲜血浆,补充凝血因子,加强止血治疗
    G.
    (来学网)上呼吸机
正确答案:
(1)ABCEG
(2)ABDFG
(3)C
(4)C
答案解析:
(1)结合患者的病史、查体及头颅CT,患者右侧基底节区域脑出血诊断可以成立。从患者头颅CT结果可以看出,出血量比较大,还可能破入侧脑室及第三脑室,伴有中线结构移位。脑出血是神经科的急重症之一,在急诊,常规上除了应该检查患者血常规、凝血功能、电解质以外,还应该评估其Glas-gow评分。患者入院前频繁呕吐咖啡色胃内容物,应该对胃呕吐物进行潜血检查,以便及时发现上消化道出血。脑PET对于患者检查帮助不大,而且花费昂贵,浪费时间,不作为急诊常规检查。因所给病史中没有提到心脏相关的症状,不用过度检查心脏血管造影。(2)对于脑出血的处理原则,主要应该包括卧床休息、保持休息环境安静、维持患者营养均衡、二便通畅、水盐电解质平衡等。近两年来国内外的指南对于脑出血后血压的控制也提出了积极的指导原则。从病史中可以看出,如果出现胃潜血阳性,可能出现了应激性胃溃疡,应该积极治疗。另外,头颅CT显示患者左侧侧脑室前角明显受压,中线结构向对侧移位,患者出现喷射性呕吐的情况,提示患者有颅高压的可能,应该积极予以脱水降颅压治疗。不主张预防性使用抗癫痫的药物。如果无感染的证据,也不主张预防性使用抗生素治疗。(3)病灶侧瞳孔散大、昏迷是海马沟回疝的特征。(4)脑出血后继发性脑疝后,首要的应该紧急请神经外科医生救治。处理除加强脱水降颅压以外,还应外科救治,如去除骨瓣,缓解血肿对神经组织的压迫。其他的检查治疗会耽误患者的救治,危及患者生命。