(来学网)患者女性,70岁。2年前开始间断出现胸闷心慌,主要在左前胸心前区,有手掌大小范围,常放射至左肩、左臂内侧,与活动劳累、情绪激动相关联,每次持续时间约5min左右,休息后症状缓解。胸闷发作时曾自行服用“速效救心丸”,2~3min症状明显改善。为求进一步诊治,遂来我院。既往有高血压病史2年,最高血压160/90mmHg,未曾正规服药降压及规律检测血压,另有“血脂异常”病史2年,未经正规治疗。 T 36℃,R 20次/分,P 59次/分,BP 150/70mmHg。神志清楚,呼吸平稳,自动体位。胸廓对称,双侧呼吸运动一致,双肺呼吸音清。心界不大,心律齐,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音及附加音。腹部、四肢、神经等系统检查未见异常。
  1. 该患者最可能的诊断是
    A.
    (来学网)稳定型心绞痛
    B.
    (来学网)不稳定型心绞痛
    C.
    (来学网)心肌梗死
    D.
    (来学网)左心衰竭
    E.
    (来学网)肥厚梗阻型心肌病
    F.
    (来学网)心包炎
  2. [辅助检查结果]①静息时心电图:窦性心律,Tv1~6倒置。②发作时心电图:入院后患者于病区步行活动时胸闷再发,Tv1~6双向低平,“假性正常化”,时测Tnl 0.003ng/ml(参考值<0.3ng/ml)。③缓解时心电图:立即给予舌下含服硝酸甘油0.5mg,2~3min后症状缓解,T波恢复静息时倒置状态,第二日复查Tnl 0.001ng/ml(参考值<0.3ng/ml)。④心脏超声:升主动脉稍宽,左房稍大。⑤胸片:未见明显异常。⑥肝肾功能电解质心肌酶谱:ALT 17U/L;AST 18U/L;BUN 5.17mmol/L;Cr 49.3μmol/L;Na 139mmol/L;K 4.2mmol/L;CK-M B1.1ng/ml(参考值<6.6ng/ml);Tnl0.001ng/ml(参考值<0.3ng/ml)。⑦血脂、血糖、甲状腺功能:空腹血糖5.6mmol/L;总胆固醇4.89mmol/L;甘油三酯1.46mmol/L;HDL-C 1.36mmol/L;LDL-C 3.17mmol/L。⑧血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、甲状腺功能、感染性疾病筛查都未发现异常。 根据辅助检查结果,该患者可进一步诊断为
    A.
    (来学网)稳定型心绞痛
    B.
    (来学网)不稳定型心绞痛
    C.
    (来学网)心肌梗死
    D.
    (来学网)左心衰竭
    E.
    (来学网)心包炎
    F.
    (来学网)心理性疾病
  3. 该患者的治疗可选用药物有
    A.
    (来学网)硝酸酯制剂
    B.
    (来学网)β受体阻滞剂
    C.
    (来学网)钙拮抗剂
    D.
    (来学网)阿司匹林
    E.
    (来学网)地高辛
    F.
    (来学网)他汀类药物
  4. 经过抗心肌缺血、抗血小板、ACEI及他汀等药物治疗,患者在住院期间仍有心绞痛发作,且发作时心电图变化特点类似。目前应采取的进一步检查为
    A.
    (来学网)心室造影
    B.
    (来学网)心脏X线
    C.
    (来学网)冠脉造影
    D.
    (来学网)运动试验
    E.
    (来学网)心肌活检
    F.
    (来学网)心脏CT
正确答案:
(1)A
(2)A
(3)ABDF
(4)C
答案解析:
(1)1.体格检查未见异常。“胸闷心慌”可见于冠状动脉粥样硬化性心脏病(如心绞痛、心肌梗死)、主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚梗阻型心肌病和心包炎等。通过问诊结果可明确,患者为老年绝经后妇女,既往有循环及代谢性疾病,具有明确的冠心病高危因素。发作性胸痛的诱因、部位、性质、持续时间、伴随症状等符合冠心病稳定型心绞痛的特点。(2)2.患者心肌酶谱中CK-MB及Tnl始终处于正常范围,静息心电图即有T波倒置,提示可能存在心肌缺血,而胸闷发作时心电图又出现“假性正常化”,结合患者的病史和体格检查结果,仍应考虑“冠心病,稳定型心绞痛”的诊断。(3)3.①硝酸酯制剂:作为内皮依赖性血管扩张剂,能够扩张冠状动脉,减少心肌需氧和改善心肌灌注。②β受体阻滞剂:β受体阻滞剂可通过负性肌力和负性频率作用,降低心肌需氧量和增加冠状动脉灌注时间,减少心绞痛发作和增加运动耐量。用药后静息心率目标值为50~60次/分钟,本例中患者自主心率偏慢,暂不使用。③钙拮抗剂:钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起到缓解心绞痛的作用。④阿司匹林:通过不可逆抑制血小板内环氧化酶-1防止血栓烷A2形成,阻断血小板聚集,改善预后。⑤他汀类药物:能有效降低TC和硝酸酯制剂:作为内皮依赖性血管扩张剂,能够扩张冠状动脉,减少心肌需氧和改善心肌灌注。②β受体阻滞剂:β受体阻滞剂可通过负性肌力和负性频率作用,降低心肌需氧量和增加冠状动脉灌注时间,减少心绞痛发作和增加运动耐量。用药后静息心率目标值为50~60次/分钟,本例中患者自主心率偏慢,暂不使用。③钙拮抗剂:钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起到缓解心绞痛的作用。④阿司匹林:通过不可逆抑制血小板内环氧化酶-1防止血栓烷A2形成,阻断血小板聚集,改善预后。⑤他汀类药物:能有效降低TC和LDL-C浓度,从而降低心血管事件,改善预后。(4)4.对于药物治疗不能成功控制症状,下一步需行冠脉造影,冠脉造影可选择性地将导管送入左、右冠状动脉口,注射造影剂使冠状动脉主支及其分支显影,可以准确地反映冠状动脉狭窄的程度和部位,从而进一步印证诊断并为下一步介入治疗做好准备。