(来学网)患者女性,58岁。因发热腰痛3天就诊,曾出现1次血尿,量少,偶感尿频尿痛。查体:T39.5℃,生命体征平稳。心肺听诊正常。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,右肾区有叩击痛,左肾区无叩击痛。双下肢轻度凹陷性水肿。
  1. 诊断性辅助检查应首选
    A.
    (来学网)双肾、输尿管超声
    B.
    (来学网)膀胱镜检查
    C.
    (来学网)血常规
    D.
    (来学网)血和中段尿细菌培养
    E.
    (来学网)静脉肾盂造影
    F.
    (来学网)尿常规
    G.
    (来学网)腹部X线平片
  2. 血常规:白细胞14×109/,尿常规示白细胞++/HP,红细胞+/HP。尿细菌培养示大肠埃希菌,ESBL(+),音霉素类、头孢曲松、头孢他啶、氧氟沙星耐药,丁胺卡那霉素敏感。X线平片显示输尿管中段有一显影结石。下一步治疗包括
    A.
    (来学网)手术取石
    B.
    (来学网)静脉应用氨基糖苷类抗生素治疗
    C.
    (来学网)静脉应用头孢哌酮+舒巴坦或加酶抑制剂的半合成广谱青霉素等治疗
    D.
    (来学网)口服复方新诺明
    E.
    (来学网)应用碳酸氢钠碱化尿液
    F.
    (来学网)体外超声波碎石
    G.
    (来学网)静脉用药症状好转且菌尿消失,改用口服抗生素至少2周
    H.
    (来学网)患者属于非复杂性尿路感染应注意预防复发
  3. 首先考虑的诊断包括
    A.
    (来学网)右肾肿瘤破裂
    B.
    (来学网)急性肾炎
    C.
    (来学网)急性肾盂肾炎
    D.
    (来学网)膀胱癌
    E.
    (来学网)肾结核
    F.
    (来学网)尿路结石合并泌尿系感染
    G.
    (来学网)肾病综合征
    H.
    (来学网)急性膀胱炎
正确答案:
(1)ACDFG
(2)BEF
(3)CF
答案解析:
(1)明确感染及结石诊断。尿路感染急性期不宜做静脉肾盂造影。1.尿常规检查肉眼观察 肾盂肾炎时尿色可清或混浊,可有腐败气味,极少数患者呈现肉眼血尿。尿细菌定量培养是确定有无尿路感染的重要指标,只要条件许可,均应采用中段尿做细菌定量培养。血常规检查急性期白细胞计数和中性粒细胞可增高,慢性期红细胞计数和血红蛋白可轻度降低。腹部平片可因肾周围脓肿而肾外形不清,静脉尿路造影可发现肾盏显影延缓和肾盂显影减弱,可显示尿路梗阻,肾或输尿管畸形,结石,异物,肿瘤等原发病变。B超检查 显示肾皮质、髓质界限不清,并有比正常回声偏低的区域,还可确定有无梗阻,结石等。(2)鉴于肾盂肾炎多由革兰阴性菌引起,故一般首选革兰阴性杆菌有效的抗生素,但应兼顾治疗革兰阳性菌感染。根据细菌培养结果选择抗生素,尿细菌培养示大肠埃希菌,静脉应用氨基糖苷类抗生素治疗,输尿管中段显影结石可体外超声波碎石,暂勿需手术,口服枸椽酸合剂或碳酸氢钠,碱化尿液,使尿液pH保持在6.5以上。复杂性尿路感染是指尿路系统存在解剖或功能异常(如梗阻、结石等)或有肾外伴发病(如糖尿病、滥用含有非那西汀止痛药、镰形细胞病等)时,反复或持续发作的尿路感染而致肾功能严重损害者。故H错误。为复杂性尿路感染。(3)此患者症状首先考虑泌尿系(上尿路)感染及结石。典型的急性肾盂肾炎起病急骤,临床表现为发作性的寒战,发热,腰背痛(肋脊角处有明显的叩击痛),通常还伴有腹部绞痛,恶心,呕吐,尿痛,尿频和夜尿增多,患者出现右肾区有叩击痛,左肾区无叩击痛。双下肢轻度凹陷性水肿。考虑有结石存在。