1.（1）直接原因：改造作业过程中，违规进行动火作业，引燃现场的堆放的冷媒增效剂，放出大量有毒气体，造成现场人员中毒窒息死亡。
（2）间接原因：
1）未落实安全生产责任制及企业的安全生产主体责任。
2）危险化学品管理不到位。
3）未将地下室纳入有限空间管理，未办理有限空间作业票证。
4）作业前风险分析不到位、没有识别出施工作业现场存放的冷媒增效剂的风险危害因素；
5）对特殊作业安全管理不到位，票证管理混乱；特殊作业审批把关不严，未严格按照流程审批，动火作业未清理周
边易燃物。
6）对改造项目管理不规范，没有制定规范的施工方案和安全作业方案。
7）对外包施工队伍管理不到位，对外来承包施工队伍安全生产条件和资质审查把关不严，日常管理不到位。
8）人员培训不到位，本次事故遇难人员中有1名外来施工人员未接受安全教育培训。
9）事故应急处置能力不足，救援人员自我保护意识不强，进入事故现场时佩戴空气呼吸器不规范。
2.
1）有1人未参加培训考核，现场监护人员没有发现并阻止其进入施工现场。
2）四车间副主任甲向施工人员口头交代具体改造工作之后离开现场，未做详细的施工交底
3）监护人员丙未接受公司的培训直接上岗，不具备相应的技能。
4）地下室作业时未办理有限空间作业证。
5）周日办理二级动火不符合，节假日应升级管理。
6）部分救援人员自我保护意识不强，救人时出现中毒现象。
7）监护人员丙未在场实施监护，而作业未停止，监护不到位。
8）安全责任制未建立，也未有效落实。
9）现场安全检查不到位，发现隐患未及时整改。
10）风险辨识不到位，未识别出动火作业的相关风险。
11）现场管理混乱。
3.：（1）正压式呼吸器；（2）化学防护服（3）过滤式防毒面具；（4）可燃气体探测报警系统；（5）防爆手电筒；（6）防爆对讲机；（7）急救包或急救箱；（8）吸附材料或堵漏材料；（9）洗消设施或清洗剂；（10）应急工具箱；（11）灭火器；（13）消防带，消防斧；（14）安全警示带等。
4.
1）有关作业的安全规章制度。
2）作业现场和作业过程中可能存在的风险、有害因素及相应的安全风险防范措施。
3）作业过程使用的个体防护器具的使用方法及使用注意事项。
4）事故的预防、避险、逃生、自救及互救等知识。
5）相关的事故案例及经验、教训。
5.
1）动火前应清除现场一切可燃物，并准备好相应的消防器材。
2）作业前按要求进行气体分析，合格后方可作业；
3）若作业中断时间超过1h，需要继续动火，应再次进行动火分析；
4）进入作业现场的人员按规定着装及佩戴相应的个体防护用品。
5）动火点周围设置安全警戒带，确保非相关人员禁止入内。
6）作业现场配备相应的应急器材及急救器材，并确保其安全可靠
7）加强现场通风，必要时采取机械通风方式