(来学网)患儿女,5岁,因右下肢跛行3年而入院。患儿2岁方学会走路,当时被发现右下肢行走不稳,升降步态,无外伤史。体检:体温36.5℃,右下肢无红肿、无压痛,下肢肌力正常,皮肤感觉正常,右髋关节屈伸正常,外展稍受限,其余关节活动正常。
  1. 根据以上资料,暂不能排除疾病包括()。
    A.
    (来学网)右下肢神经性麻痹
    B.
    (来学网)右股骨头无菌性坏死
    C.
    (来学网)下肢肢体不等长
    D.
    (来学网)小儿麻痹症后遗症
    E.
    (来学网)一过性右髋关节炎
    F.
    (来学网)先天性髋脱位
    G.
    (来学网)先天髋内翻
    H.
    (来学网)先天性多关节挛缩症
  2. 对此患儿还须做的有针对性的检查及专科体检包括()。
    A.
    (来学网)照双髋关节正位X线片
    B.
    (来学网)照患侧髋关节正、侧、斜位X线片
    C.
    (来学网)常规CT扫描以确定股骨颈前倾角
    D.
    (来学网)可行髋关节造影摄片以了解阻碍复位的因素
    E.
    (来学网)麦氏征
    F.
    (来学网)骨盆分离及挤压试验
    G.
    (来学网)Trendelenburg试验
    H.
    (来学网)Allis征
    I.
    (来学网)套叠试验
    J.
    (来学网)膝关节造影以排除膝关节病变
  3. 患儿Allis征(+),Trendelenburg试验(+),X线摄片示:右Shenton's线不连,髋臼指数50°,股骨头位于Perkin's方格的外上象限且发育差,变小,但密度正常,前倾角80°,臼头无破坏,颈干角140°。根据以上检查,拟诊断为()。
    A.
    (来学网)右股骨头无菌性坏死
    B.
    (来学网)先天性多关节挛缩症
    C.
    (来学网)先天性髋内翻(右)
    D.
    (来学网)先天性髋关节脱位(右)
    E.
    (来学网)下肢不等长
  4. 关于先天性髋关节部位(CDH)的病理变化正确的是()。
    A.
    (来学网)髋臼比正常深
    B.
    (来学网)关节盂软骨的后上方向外翻出
    C.
    (来学网)髋臼窝内有纤维脂肪组织和增厚的圆韧带
    D.
    (来学网)在婴儿期股骨头的外形变成圆锥形
    E.
    (来学网)股骨颈明显缩短
    F.
    (来学网)双侧脱位时,骨盆向后倾斜,导致腰椎前凸变小
    G.
    (来学网)关节囊逐渐被牵伸→椭圆形→葫芦形
    H.
    (来学网)内收肌、绳肌、股薄肌、缝匠肌、阔筋膜张肌、股直肌和耻骨肌均被拉长
    I.
    (来学网)髂腰肌挛缩
    J.
    (来学网)髂腰肌向外移位,压于关节囊的峡口
  5. 关于CDH的症状和体征叙述正确的是()。
    A.
    (来学网)Ortolani试验常被用作3岁以上患儿的检查
    B.
    (来学网)Allis征被认为是CDH的特异体征
    C.
    (来学网)套叠试验往往阳性
    D.
    (来学网)Trendelenburg试验阳性即指一足站立,另一下肢抬起,下肢抬起侧臀部下沉,说明臀部下沉侧臀中肌的功能不全
    E.
    (来学网)单侧髋脱位时呈摇摆步态
    F.
    (来学网)臀纹和大腿皮纹不对称,股三角空虚,会阴部增宽
    G.
    (来学网)Allis征只适用于单侧发病
  6. 关于CDH的X线表现及测量,说法正确的是()。
    A.
    (来学网)y线即连接两髋臼内y形软骨中心的横线
    B.
    (来学网)正常股骨头应在perkin's方块的内上象限内
    C.
    (来学网)髋臼指数,2岁上者正常为30°以内
    D.
    (来学网)Shenton's线是股骨颈内侧缘和闭孔下缘形成一条连接弧线
    E.
    (来学网)CE角正常为向外20°~40°
    F.
    (来学网)股骨颈前倾角是股骨额平面与股骨颈所形成的角度
  7. 对此患儿,拟如何实施治疗?()
    A.
    (来学网)立即切开复位及髋臼成形术
    B.
    (来学网)手法整复,蛙式石膏固定
    C.
    (来学网)先保守治疗9个月,若无效再酌情行单纯切开复位
    D.
    (来学网)手法整复,特制Rosen夹架制动
    E.
    (来学网)先松解髂腰肌及内收肌,将股骨头牵引至髋臼水平,再行切开复位,髋臼成形术(即Pemberton手术)
    F.
    (来学网)还须行股骨旋转截骨术,以矫正股骨颈前倾角
    G.
    (来学网)亦可行其他髂骨截骨术,如Salter截骨术或Chiari内移截骨术
    H.
    (来学网)拟行股骨分叉截骨术
正确答案:
(1)FG
(2)ADGHI
(3)D
(4)CEGJ
(5)CFG
(6)ACF
(7)EFG
答案解析:
(1)该患儿病史及体征提示:FG两项,先天性髋脱位或先天髋内翻均可出现患儿步态异常,髋关节外展受限。需要完善专科检查及影像学检查明确诊断。A项,右下肢神经性麻痹:下肢肌力正常,皮肤感觉正常,不支持。BE两项,该患儿体温正常,右下肢无红肿、无压痛,不支持。C项,患儿无明显下肢肢体不等长症状。D项,小儿麻痹症后遗症常表现为:髋关节挛缩屈曲或者松弛不稳,甚至形成髋关节脱位;肢体肌肉萎缩无力、肢体变形、上下肢活动困难、关节不稳定、双侧肢体不等长等。而该患儿无小儿麻痹症病史,不支持。H项,先天性多关节挛缩症:该患儿右髋关节屈伸正常,外展稍受限,其余关节活动正常,不支持。(2)ADGHI五项,是辅助诊断先天性髋关节病变的必要检查:A项,照双髋关节正位X线片,对比两侧髋关节情况;D项,髋关节造影明确髋关节具体结构病变;G项,Trendelenburg试验:即单足站立试验:用一足站立时,正常情况下,因臀中肌、臀小肌拉紧,对侧骨盆必须抬起,方能保持身体平衡,若对侧有先天性髋关节脱位,因臀中、小肌松弛,对侧骨盆不但不能抬起,反而下沉;H项,Allis征:患者仰卧,屈髋屈膝,两足平行置于床面,比较两膝高度。不等高为阳性,提示较低一侧股骨或胫骨短缩,或髋关节后脱位;I项,套叠试验:四指按住大转子,右手将其小腿下拉,若能上下移动2~3cm,为阳性。可感到股骨头滑出滑入髋臼时的弹簧样感觉,亦为阳性,提示有髋关节脱位。B项,照患侧髋关节正、侧、斜位X线片只能明确患侧髋关节情况,对于先天性髋关节发育异常,必须对比两侧髋关节。CFE三项,髋臼发育不良者需要常规CT扫描以确定股骨颈前倾角;半月板弹响试验(麦氏征):主要用于诊断半月板损伤;骨盆分离及挤压试验用于诊断骨盆骨折和骶髂关节病变。J项,膝关节造影以排除膝关节病变。(3)该患者的专科检查结果提示:先天性髋关节脱位(右)。(4)CEGJ四项,先天性髋关节的病理变化:髋臼比正常浅,关节囊松弛,股骨颈前倾角略增大,股骨头较小,圆韧带肥厚,患儿走路以后,病理改变日趋严重,股骨头完全脱出髋臼且逐渐向上移位,并逐渐在髋臼上方或稍后侧的髂骨形成骨性凹陷。髋臼更浅,臼窝内充满脂肪组织和纤维组织,妨碍股骨头纳入臼窝。股骨头关节软骨变薄,部分脱落,形状不规则。关节囊被拉长,呈葫芦形。股骨颈前倾角增大,可至45°~90°。A项,髋臼比正常浅;B项,关节盂软骨的后上方向内翻;D项,在患儿走路以后,病理改变日趋严重,股骨头的外形变成圆锥形;F项,双侧脱位时,股骨颈前倾角增大,可至45°~90°,导致腰椎过度前凸;H项,髋关节周围肌发生继发性挛缩;I项,髂腰肌因股骨颈前倾角增大,腰椎过度前凸而向外移位,压于关节囊的峡口。(5)A项,Ortolani试验:即弹进弹出试验,常用于3岁以下患儿的检查;B项,Allis征:患者仰卧,屈髋屈膝,两足平行置于床面,比较两膝高度。不等高为阳性,提示①较低一侧股骨或胫骨短缩②髋关节后脱位,不是CDH的特异体征;D项,Trendelenburg试验阳性:提示对侧有先天性髋关节脱位,因臀中、小肌松弛,对侧骨盆不但不能抬起,反而下沉;E项,单侧脱位患儿有下肢不等长,行走期双侧髋关节脱位的患儿有跛行/摇摆步态,鸭步。CFG三项,套叠试验往往阳性,单侧脱位患儿早期可以有臀纹、大腿纹不对称,一侧髋关节内收,双侧脱位患儿会阴部变宽。Allis征主要比较同一平面上两膝高度,若双侧脱位,则不存在高度差,结果呈假阴性,所以只适用于单侧发病。(6)A项,y线即连接两髋臼内y形软骨中心的横线。B项,正常股骨头应在perkin's方块的内下象限内。C项,髋臼指数是从髋臼外缘向髋臼中心连线与H线相交所形成的锐角,正常值20°~30°,大于30°提示有髋发育不良。D项,Shenton's线指正常骨盆X线中耻骨下缘弧形线与股骨颈内侧弧形线连成的弧度。E项,CE角:股骨头中心点的垂线与髋臼外侧边缘的夹角,用来评价股骨头与髋臼的关系,认为CE角正常范围为25°~51°,正常>25°,如<20°具有病理意义。F项,股骨颈前倾角:股骨颈的中轴线与股骨内外髁中点间的连线形成的夹角即为前倾角,又称扭转角,正常范围在12°~15°之间。(7)EFG三项,患儿5岁,年龄较大,先天性髋关节脱位的继发病变加重,手法闭合复位几乎不能完成,主要采用手术治疗:充分松解髋关节周围挛缩的肌肉、韧带组织,在切开复位的基础上,纠正髋臼、股骨上端骨性畸形(如:股骨旋转截骨术,以矫正股骨颈前倾角),有如下方法:Salter截骨术或Chiari内移截骨术、髋臼成形术。A项,必须在切开复位的基础上,先纠正畸形,再行髋臼成形术;BCD三项,为保守治疗,对年龄3岁以上患儿不适用;H项,股骨分叉截骨术主要用于骨关节炎的治疗。