细目一　胃痛

　　胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。

　　要点一　概述

　　“胃脘痛”之名最早记载于《内经》，如《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“胃病者，腹膜胀，胃脘当心而痛。”并首先提出胃痛的发生与肝、脾有关，如《素问·六元正纪大论》说：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”

　　《兰室秘藏》首立“胃脘痛” 一门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。

　　现代医学中急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状者，属于中医学胃痛范畴，均可参考本节进行辨证论治，必要时结合辨病处理。

　　要点二　病因病机

　　(一)胃痛的病因

　　1.外邪犯胃

　　2.饮食伤胃

　　3.情志不畅

　　4.素体脾虚

　　(二)胃痛的基本病机及转化

　　胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，主受纳、腐熟水谷，其气以和降为顺，不宜郁滞。上述病因如寒邪、饮食伤胃等皆可引起胃气阻滞，胃失和降而发生胃痛，正所谓“不通则痛”。胃痛的病变部位在胃 ，但与肝、脾 的关系极为密切。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　(一)胃痛的诊断要点

　　1.以上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同的性质。

　　2.常伴食欲不振、恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞腐等上消化道症状。

　　3.发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史。发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。

　　(二)类证鉴别

　　1.胃痛与真心痛

　　真心痛是心经病变所引起的心痛证。多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急，正如《灵枢·厥病》曰：“真心痛手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”其病变部位、疼痛程度与特征、伴有症状及其预后等方面，与胃痛有明显区别。

　　2.胃痛与胁痛

　　胁痛是以胁部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、嗳气吐腐。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主症。两者具有明显的区别。

　　3.胃痛与腹痛

　　腹痛是以胃脘部以下，耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。但胃处腹中，与肠相连，因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。

　　要点四　西医相关疾病的诊断与鉴别

　　(一)诊断

　　1.急性胃炎

　　(1)症状：上腹部饱胀、疼痛、恶心、呕吐、食欲减退等症状。

　　(2)体征：上腹压痛、肠鸣音亢进等。

　　(3)实验室及其他检查：①幽门螺杆菌检查阳性。②粪便隐血试验阳性。③胃镜检查：发病后24～48小时内胃镜检查，可明确诊断不同类型的胃炎。

　　2.慢性胃炎

　　(1)症状：可以出现上腹痛、饱胀不适，以餐后明显;有时伴嗳气、反酸、恶心、呕吐，少数患者有上消化道少量出血的表现。

　　(2)体征：慢性胃炎除了上腹可有轻压痛外，一般无明显的腹部体征。

　　(3)实验室及其他检查：①胃液分析：B型胃炎胃酸分泌正常，有时降低或升高。A型胃炎黏膜萎缩严重者，使壁细胞损伤、数目减少，胃酸分泌则减少，严重者胃酸缺如。②血清学检查：慢性萎缩性胃体炎常表现为高胃泌素血症，90%的病例抗壁细胞抗体阳性，约75%抗内因子抗体阳性。萎缩性胃窦炎常表现胃泌素水平降低，约30%存在低滴度抗壁细胞抗体。③Hp检测：检测Hp有助于慢性胃炎的分类诊断和选择治疗措施。④胃镜检查：胃镜检查是诊断慢性胃炎最可靠的方法。

　　3.消化性溃疡

　　(1)症状：周期性上腹部疼痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化道症状。

　　(2)体征：溃疡发作期上腹部可有局限性压痛，但并无特异性，对诊断帮助不大，若并发梗阻、穿孔、出血时则出现重要体征。

　　(3)实验室及其他检查：①X线钡餐：溃疡的X线钡餐检查有直接和间接两种征象。直接征象为龛影，对溃疡的诊断有确诊意义。间接征象有局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及变形。

　　②胃镜检查和黏膜活检：胃镜检查不但可以直接观察胃肠黏膜的情况，确定病变的部位、大小、数目、表面状态、有无活动出血及其他合并疾病的存在，同时可以取活组织做病理检查和Hp检测，是诊断消化性溃疡最有价值的检查方法。内窥镜下溃疡可分为活动期(A期)、愈合期(H期)、瘢痕期(S期)三期。

　　③幽门螺杆菌检测：快速尿素酶试验、细菌培养、组织涂片或切片镜检细菌、尿素呼气试验、血清学检查及聚合酶链反应(PCR)等。

　　④粪便隐血检查：此方法主要用于确定溃疡有无活动及合并活动出血，并可作为疗效判断的指标。一般出血达5～10ml时，隐血试验即可呈阳性。粪便隐血试验呈阳性，提示溃疡活动，为病灶慢性渗血所致，经积极治疗后多在1～2周内转阴。粪便隐血持续阳性者，应注意癌变。

　　(二)鉴别

　　1.慢性胃炎与消化性溃疡

　　慢性胃炎表现为上腹部饱胀、嗳气、进食后胀痛、无消化性溃疡节律性疼痛特点，但消化性溃疡常合并慢性胃炎，使症状不典型，鉴别困难时可行胃镜检查确诊。

　　2.功能性消化不良与消化性溃疡

　　功能性消化不良又称非溃疡性消化不良。患者常有上腹疼痛、烧灼感、反酸、嗳气、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等症状，酷似消化性溃疡，易与消化性溃疡相混淆，但并无溃疡病灶。鉴别诊断依靠X线钡餐和胃镜检查。

　　要点五　辨证论治

　　(一)胃痛的辨证要点

　　1.辨寒热

　　外受寒凉或过食生冷而发病或加重，胃中绞痛，得温熨或饮热汤则痛减，口淡不渴或渴饮而不欲咽者属寒;胃中灼痛，痛势急迫，得冷饮或冷熨而痛减，口干渴或口苦者属热。

　　2.辨虚实

　　凡属暴痛，痛势剧烈，病而拒按，食后痛甚或痛而不移，病无休止者属实;若疼痛日久或反复发作，痛势绵绵，痛而喜按，得食痛减，或劳倦加重、休息后减轻者属虚。壮年新病者多实;年高久病者多虚。补而痛剧者为实，攻而痛甚者为虚。

　　3.辨气血

　　从疼痛的性质而言，若以胀痛为主，伴有嗳气者属于气滞;痛如针刺或刀割或伴吐血、黑便者属于血瘀。从疼痛的部位而言，若以游走不定、攻冲作痛者为气滞;痛处固定或扪之有积块者为血瘀。从病程而论，初病多在气，久病多入血。

　　4.辨在胃、在肝、在脾

　　在胃多属胃病初发，常因外感、伤食所引起，症见胃脘胀痛、闷痛，嗳气，痛无休止，大便不爽，脉滑等。

　　在肝多属反复发作，每与情志不遂有关，胃脘胀痛连及胁肋，窜走不定，太息为快，脉弦等。

　　在脾多属久病，胃中隐痛，饥时为甚，进食可缓，劳倦则重，休息则轻，面色萎黄，疲乏无力，大便溏薄，脉缓等。

　　(二)胃痛的治疗原则

　　治法上常以理气和胃止痛 为基本原则，但须审症求因，审因论治。邪实者以祛邪为急，正虚者以扶正当先，虚实夹杂者又应邪正兼顾。

　　(三)胃痛的分证论治

　　1.寒邪客胃证

　　胃痛暴作，恶寒喜暖，得温则痛减，遇寒则痛增，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。

　　治法：温胃散寒，行气止痛。

　　代表方：香苏散合良附丸加减。

　　常用药：高良姜、吴茱萸、香附、乌药、陈皮、木香等。

　　2.饮食伤胃证

　　胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。

　　治法：消食导滞，和胃止痛。

　　代表方：保和丸加减。

　　常用药：神曲、山楂、莱菔子、茯苓、制半夏、陈皮、连翘等。

　　3.肝气犯胃证

　　胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。

　　治法：疏肝解郁，理气止痛。

　　代表方：柴胡疏肝散加减。

　　常用药：柴胡、芍药、川芎、郁金、香附、陈皮、枳壳、佛手、甘草等。

　　4.湿热中阻证

　　胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清化湿热，理气和胃。

　　代表方：清中汤加减。

　　常用药：黄连、栀子、半夏、茯苓、草豆蔻、陈皮、甘草等。

　　5.瘀血停胃证

　　胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。

　　治法：化瘀通络，理气和胃。

　　代表方：失笑散合丹参饮加减。

　　常用药：蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁等。

　　6.胃阴亏耗证

　　胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消痩乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。

　　治法：养阴益胃，和中止痛。

　　代表方：一贯煎合芍药甘草汤加减。

　　常用药：沙参、麦冬、生地、枸杞子、当归、川楝子、芍药、甘草等。

　　7.脾胃虚寒证

　　胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。

　　治法：温中健脾，和胃止痛。

　　代表方：黄芪建中汤加减。

　　常用药：黄芪、桂枝、生姜、芍药、炙甘草、饴糖、大枣等。

　　速记：胃痛寒良食保柴，瘀失虚寒黄建中，湿热清中阴虚贯。

　　要点六　西医相关疾病的西医治疗

　　(一)急性胃炎

　　首先应立即祛除病因，停用非甾体消炎药，给予流质或软食，严重呕吐者应禁食。腹痛明显应肌注阿托品解痉止痛，呕吐次数较多者可肌注胃复安，并积极补液，纠正失水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。细菌性胃炎或胃肠炎可予相应抗菌药治疗。糜烂性胃炎在驱除病因的同时，给予胃酸分泌抑制药如西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等，胃黏膜保护剂如胶体铋剂和硫糖铝等。胃出血者按上消化道出血原则止血治疗。

　　(二)慢性胃炎

　　1.一般措施

　　尽量避免刺激胃黏膜的食物，如烟酒、浓茶、咖啡等，多食水果、蔬菜，饮食规律，保持心情舒畅。

　　2.抗菌治疗

　　对于Hp感染引起的慢性胃炎，尤其是活动性者，应采用联合用药方案予根除治疗。目前临床上的根除方案多以质子泵抑制剂如奥美拉唑、兰索拉唑等或胶体铋剂为主，配合两种或三种抗菌药物如阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、呋喃唑酮，一个疗程1～2周。

　　3.保护胃黏膜

　　氢氧化铝凝胶、复方氢氧化铝片、硫糖铝等保护胃黏膜不受NSAID和胆汁的侵害;A型胃炎不宜用抗酸药，对于低胃酸分泌的B型胃炎、不宜提倡摄入醋类酸性饮食，反而要应用抗酸药以减少H+的反弥散。

　　4.对症处理

　　胃肠动力药如多潘立酮或西沙必利对于腹胀、恶心、呕吐、腹痛具有明显的疗效;恶性贫血者应予维生素B12注射。补充多种维生素及微量元素对于逆转黏膜肠化生和不典型增生有一定效果;出现重度不典型增生时宜手术治疗。

　　(三)消化性溃疡

　　例题解析

　　胃痛的主要病变脏腑在胃，但与胃痛关系最密切的脏腑是

　　A.脾、肾

　　B.脾、肝

　　C.肺、脾

　　D.脾、肾

　　E.心、肝

　　『正确答案』B

　　『答案解析』胃痛的病变部位在胃 ，但与肝、脾 的关系极为密切。

　　胃痛总的治疗原则是

　　A.理气和胃止痛

　　B.温胃理气止痛

　　C.疏肝理气止痛

　　D.通络理气和胃

　　E.健脾和胃止痛

　　『正确答案』A

　　『答案解析』理气和胃止痛 为胃痛总的治疗原则。

　　治疗胃痛寒邪客胃证，应首选的方剂是

　　A.吴茱萸汤

　　B.良附丸

　　C.桂枝人参汤

　　D.小建中汤

　　E.当归建中汤

　　『正确答案』B

　　『答案解析』寒邪客胃证 治法：温胃散寒，行气止痛。代表方：香苏散合良附丸加减。

　　陆某，男，45岁。反复胃脘疼痛10年，近2天，胃脘疼痛，似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，黑便，舌质紫暗，脉涩。其治疗应首选的方剂是

　　A.血府逐瘀汤

　　B.失笑散合丹参饮

　　C.桃核承气汤

　　D.身痛逐瘀汤

　　E.复元活血汤

　　『正确答案』B

　　『答案解析』瘀血停胃证

　　胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。

　　治法：化瘀通络，理气和胃。

　　代表方：失笑散合丹参饮加减。