要点五　辨证论治

　　(一)胃痛的辨证要点

　　1.辨寒热

　　外受寒凉或过食生冷而发病或加重，胃中绞痛，得温熨或饮热汤则痛减，口淡不渴或渴饮而不欲咽者属寒;胃中灼痛，痛势急迫，得冷饮或冷熨而痛减，口干渴或口苦者属热。

　　2.辨虚实

　　凡属暴痛，痛势剧烈，病而拒按，食后痛甚或痛而不移，病无休止者属实;若疼痛日久或反复发作，痛势绵绵，痛而喜按，得食痛减，或劳倦加重、休息后减轻者属虚。壮年新病者多实;年高久病者多虚。补而痛剧者为实，攻而痛甚者为虚。

　　3.辨气血

　　从疼痛的性质而言，若以胀痛为主，伴有嗳气者属于气滞;痛如针刺或刀割或伴吐血、黑便者属于血瘀。从疼痛的部位而言，若以游走不定、攻冲作痛者为气滞;痛处固定或扪之有积块者为血瘀。从病程而论，初病多在气，久病多入血。

　　4.辨在胃、在肝、在脾

　　在胃多属胃病初发，常因外感、伤食所引起，症见胃脘胀痛、闷痛，嗳气，痛无休止，大便不爽，脉滑等。

　　在肝多属反复发作，每与情志不遂有关，胃脘胀痛连及胁肋，窜走不定，太息为快，脉弦等。

　　在脾多属久病，胃中隐痛，饥时为甚，进食可缓，劳倦则重，休息则轻，面色萎黄，疲乏无力，大便溏薄，脉缓等。

　　(二)胃痛的治疗原则

　　治法上常以理气和胃止痛 为基本原则，但须审症求因，审因论治。邪实者以祛邪为急，正虚者以扶正当先，虚实夹杂者又应邪正兼顾。

　　(三)胃痛的分证论治

　　1.寒邪客胃证

　　胃痛暴作，恶寒喜暖，得温则痛减，遇寒则痛增，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。

　　治法：温胃散寒，行气止痛。

　　代表方：香苏散合良附丸加减。

　　常用药：高良姜、吴茱萸、香附、乌药、陈皮、木香等。

　　2.饮食伤胃证

　　胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。

　　治法：消食导滞，和胃止痛。

　　代表方：保和丸加减。

　　常用药：神曲、山楂、莱菔子、茯苓、制半夏、陈皮、连翘等。

　　3.肝气犯胃证

　　胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。

　　治法：疏肝解郁，理气止痛。

　　代表方：柴胡疏肝散加减。

　　常用药：柴胡、芍药、川芎、郁金、香附、陈皮、枳壳、佛手、甘草等。

　　4.湿热中阻证

　　胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清化湿热，理气和胃。

　　代表方：清中汤加减。

　　常用药：黄连、栀子、半夏、茯苓、草豆蔻、陈皮、甘草等。

　　5.瘀血停胃证

　　胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。

　　治法：化瘀通络，理气和胃。

　　代表方：失笑散合丹参饮加减。

　　常用药：蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁等。

　　6.胃阴亏耗证

　　胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消痩乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。

　　治法：养阴益胃，和中止痛。

　　代表方：一贯煎合芍药甘草汤加减。

　　常用药：沙参、麦冬、生地、枸杞子、当归、川楝子、芍药、甘草等。

　　7.脾胃虚寒证

　　胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。

　　治法：温中健脾，和胃止痛。

　　代表方：黄芪建中汤加减。

　　常用药：黄芪、桂枝、生姜、芍药、炙甘草、饴糖、大枣等。

　　速记：胃痛寒良食保柴，瘀失虚寒黄建中，湿热清中阴虚贯。

　　要点六　西医相关疾病的西医治疗

　　(一)急性胃炎

　　首先应立即祛除病因，停用非甾体消炎药，给予流质或软食，严重呕吐者应禁食。腹痛明显应肌注阿托品解痉止痛，呕吐次数较多者可肌注胃复安，并积极补液，纠正失水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。细菌性胃炎或胃肠炎可予相应抗菌药治疗。糜烂性胃炎在驱除病因的同时，给予胃酸分泌抑制药如西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等，胃黏膜保护剂如胶体铋剂和硫糖铝等。胃出血者按上消化道出血原则止血治疗。

　　(二)慢性胃炎

　　1.一般措施

　　尽量避免刺激胃黏膜的食物，如烟酒、浓茶、咖啡等，多食水果、蔬菜，饮食规律，保持心情舒畅。

　　2.抗菌治疗

　　对于Hp感染引起的慢性胃炎，尤其是活动性者，应采用联合用药方案予根除治疗。目前临床上的根除方案多以质子泵抑制剂如奥美拉唑、兰索拉唑等或胶体铋剂为主，配合两种或三种抗菌药物如阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、呋喃唑酮，一个疗程1～2周。

　　3.保护胃黏膜

　　氢氧化铝凝胶、复方氢氧化铝片、硫糖铝等保护胃黏膜不受NSAID和胆汁的侵害;A型胃炎不宜用抗酸药，对于低胃酸分泌的B型胃炎、不宜提倡摄入醋类酸性饮食，反而要应用抗酸药以减少H+的反弥散。

　　4.对症处理

　　胃肠动力药如多潘立酮或西沙必利对于腹胀、恶心、呕吐、腹痛具有明显的疗效;恶性贫血者应予维生素B12注射。补充多种维生素及微量元素对于逆转黏膜肠化生和不典型增生有一定效果;出现重度不典型增生时宜手术治疗。

　　(三)消化性溃疡

　　1.一般治疗

　　适当休息，合理饮食，注意调节情绪。

　　2.根除幽门螺杆菌(Hp)

　　目前推荐方案有三联疗法和四联疗法。三联疗法为一种质子泵抑制剂或一种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林(或四环素)、甲硝唑(或替硝唑)3种抗菌药物中的2种。四联疗法由铋剂三联疗法加一种质子泵抑制剂组成。疗程一般为7天，根据不同情况可延长至14天。

　　3.抑制胃酸分泌

　　(1)H2受体拮抗剂常用有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。

　　(2)质子泵抑制剂(PPI)：常用有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等。

　　4.保护胃黏膜

　　药物有硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺类药物如米索前列醇等。

　　5.非甾体类抗炎药相关溃疡的治疗

　　首先应暂停或减少非甾体类抗炎药的剂量，然后按上述方案治疗。若病情需要继续服用非甾体类抗炎药，可合用质子泵抑制剂或米索前列醇。

　　6.外科治疗

　　大出血经内科紧急处理无效、急性穿孔、器质性幽门梗阻、胃溃疡怀疑有癌变。

　　例题解析

　　胃痛的主要病变脏腑在胃，但与胃痛关系最密切的脏腑是

　　A.脾、肾

　　B.脾、肝

　　C.肺、脾

　　D.脾、肾

　　E.心、肝

　　『正确答案』B

　　『答案解析』胃痛的病变部位在胃 ，但与肝、脾 的关系极为密切。

　　胃痛总的治疗原则是

　　A.理气和胃止痛

　　B.温胃理气止痛

　　C.疏肝理气止痛

　　D.通络理气和胃

　　E.健脾和胃止痛

　　『正确答案』A

　　『答案解析』理气和胃止痛 为胃痛总的治疗原则。

　　治疗胃痛寒邪客胃证，应首选的方剂是

　　A.吴茱萸汤

　　B.良附丸

　　C.桂枝人参汤

　　D.小建中汤

　　E.当归建中汤

　　『正确答案』B

　　『答案解析』寒邪客胃证 治法：温胃散寒，行气止痛。代表方：香苏散合良附丸加减。