答案部分

一、A1

1、

【正确答案】 C

【答案解析】

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。所以应该是以Trietz为界。

2、

【正确答案】 E

【答案解析】

并发症：1、中毒性巨结肠;2、肠穿孔;3、大量出血;4、直、结肠癌;5、肠梗阻;

6、瘘管形成：肠腔与肠腔或肠腔与其他空腔脏器(如膀胱、阴道等)互相粘连，形成内瘘;肠腔与皮肤相通形成外瘘，偶有发生;

7、肛门、直肠周围病变。

3、

【正确答案】 B

【答案解析】

血沉和C-反应蛋白水平升高是活动期的标志。

4、

【正确答案】 A

【答案解析】

Crohn病的临床表现：

1、腹痛：是最常见的症状，多位于右下腹或脐周，一般为中等度疼痛，呈痉挛性，餐后加重，禁食、休息、局部热敷可减轻。如炎症波及腹膜或急性肠穿孔时可出现全腹剧痛，呈急性腹膜炎表现。

2、腹泻：粪便呈糊状，一般每日3-4次，常无脓血及粘液，病变位于结肠远端常有粘液血便。

3、腹块：常可于右下腹扪及包块，比较固定，边缘不很清楚，有压痛。

4、瘘管形成：为本病的特征性体征。

5、肛门直肠周围病变。

6、全身表现：约三分之一的病人有间歇性低热或中等度发热，偶有高热。严重者可有贫血、消瘦、低蛋白血症及水电解质紊乱。

7、肠外表现：部分病人有鹅口疮性口炎、结节性红斑、杵状指、皮肤溃疡、关节炎和肝肿大等。

5、

【正确答案】 C

【答案解析】

急性胰腺炎是由胰酶的自身消化引起胰腺组织的化学性炎症。正常情况下胰腺内除淀粉酶、脂肪酶以及核糖核酸酶为活性酶外，其余酶均以酶原形式存在。一旦胰酶在胰腺内被激活，即对胰腺本身起消化作用。胰液进入十二指肠后，在肠激酶作用下，首先激活胰蛋白酶原，形成胰蛋白酶，胰蛋白酶启动各种酶原活化的级联，使各种胰消化酶原被激活，对食物进行消化。

6、

【正确答案】 D

【答案解析】

失代偿期肝硬化

1.症状

(1)食欲减退：为最常见症状，在进展性肝病病人中十分明显，有时伴恶心、呕吐。

(2)乏力：为早期症状之一，其程度自轻度疲倦感到严重乏力，常与肝病活动程度一致。

(3)腹胀：为常见症状，可能由于低钾血症、胃肠胀气、腹腔积液和肝脾肿大所致。

(4)腹痛：常常为肝区隐痛，与肝肿大累及包膜有关，有脾周围炎时可有左上腹疼痛，也可因伴发溃疡病、胆道及肠道感染引起。

(5)腹泻：较普遍，常与肠壁水肿，吸收不良和肠腔菌群失调有关。

(6)体重减轻：为多见症状，晚期病人伴腹腔积液及浮肿时会使体重减轻不明显。

(7)出血倾向：凝血功能障碍可出现牙龈、鼻腔出血、皮肤粘膜紫斑或出血点，女性常有月经过多。

(8)内分泌系统失调：男性有性功能减退，男性乳房发育，女性常有闭经及不孕。肝硬化病人的糖尿病发病率增加，表现为高血糖、糖耐量试验异常、高胰岛素血症和外周性胰岛素抵抗。进展性肝硬化伴严重肝细胞功能衰竭病人常发生低血糖。

7、

【正确答案】 C

【答案解析】

肝硬化失代偿期往往会出现腹水，俗称肝腹水。肝腹水是肝硬化失代偿期最为显著的临床表现，一般来说肝腹水量越大，反复次数越多，预后越不好。肝硬化失代偿期门静脉高压表现为食道静脉曲张、脾大和腹水，尤以食道静脉曲张最危险。由于曲张静脉的血管壁薄，很易破裂导致大出血。其来势凶猛，出血量急而多，常涌吐而出。

8、

【正确答案】 B

【答案解析】

肝功能减退临床表现：

①全身情况较差，有肝病面容、消瘦乏力、皮肤干枯、面色黝黑等;

②消化道症状明显，有腹胀、恶心、呕吐，进食脂肪和蛋白质后易引起腹泻，可伴有黄疸;

③有出血倾向和贫血。出血倾向的原因可能与毛细血管脆性增加、维生素K缺乏、凝血因子合成障碍、血小板质和量异常(脾功能亢进)等因素有关。

④内分泌紊乱，因肝对雌激素及醛固酮灭活作用减弱导致，男性有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育症，女性有月经失调、闭经、不孕等，可出现蜘蛛痣和肝掌;

⑤继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多，导致水钠潴留、尿量减少、腹水加重和浮肿;

⑥电解质和酸碱平衡紊乱：常见低钠血症，低钾低氯血症及代谢性碱中毒。

9、

【正确答案】 D

【答案解析】

肝硬化的组织学改变是正常肝小叶结构消失或破坏，被假小叶所取代。典型假小叶由再生肝细胞结节构成，有的假小叶则由几个不完整的肝小叶构成。假小叶内的肝细胞排列不规则，常有不同程度的变性，脂肪浸润以至坏死和再生。汇管区因结缔组织增生而显著增宽。

10、

【正确答案】 A

【答案解析】

胃液细胞学检查是用显微镜观察胃液沉淀物中有无癌细胞。胃液标本需要插胃管抽取胃液。胃灌洗液沉淀法查癌细胞，可提高阳性率，早发现、早诊断是提高胃癌疗效的关键。对下列病人应保持高度警惕，做X线钡餐、纤维胃镜或胃液细胞学检查，必要时定期复查。①40岁以上，以往无胃病史而近期出现上腹部不适者。②长期溃疡病史，而近期疼痛规律出现变化者。③患有胃酸缺乏、胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎者。④胃液中胃酸缺乏或减少，大便隐血持续阳性者。

11、

【正确答案】 C

【答案解析】

消化性溃疡手术适应证：①大量出血不止;②出血量虽不大，但经长期保守治疗无效;③癌变;④穿孔;⑤器质性梗阻。

12、

【正确答案】 D

【答案解析】

溃疡的的复发与幽门螺杆菌有直接关系。在幽门螺杆菌根除后，消化性溃疡可得到根治。

13、

【正确答案】 D

【答案解析】

奥美拉唑是近年来研究开发的作用机制不同于H2受体拮抗作用的全新抗消化性溃疡药。它特异性地作用于胃粘膜壁细胞，降低壁细胞中的氢钾ATP酶的活性，从而抑制基础胃酸和刺激引起的胃酸分泌。由于氢钾ATP酶又称做"质子泵"，故本类药物又称为"质子泵抑制剂"。

14、

【正确答案】 D

【答案解析】

溃疡的大小、大便潜血试验、胃液分析结果有助于溃疡良恶性的鉴别，胃黏膜组织病理学检查为鉴别良恶性溃疡的最准确方法。幽门螺杆菌检查对溃疡良恶性的鉴别并无帮助。

15、

【正确答案】 E

【答案解析】

胃窦炎不会导致恶性贫血。

16、

【正确答案】 A

【答案解析】

A型胃炎为胃体胃炎，B细胞萎缩，胃酸绝对缺乏。

17、

【正确答案】 A

【答案解析】

本科教材有如下描述：

约70%～80%的患者可无任何症状。有症状者主要表现为非特异性的消化不良，如上腹不适、饱胀、钝痛、烧灼痛，这些症状一般无明显节律性，进食可加重或减轻。此外也可有食欲不振、嗳气、反酸、恶心等症状。这些症状的有无和严重程度与慢性胃炎的内镜所见和组织病理学分级无明显相关性。胃粘膜有糜烂者可有上消化道出血，长期少量出血可引起缺铁性贫血。恶性贫血者常有疲软、舌炎和轻微黄疸，一般消化道症状较少。体征多不明显，有时可有上腹轻压痛。

18、

【正确答案】 A

【答案解析】

本题选A

慢性胃体胃炎是自身免疫引起的，自身免疫性胃炎以富含壁细胞的胃体粘膜萎缩为主，血液中有抗壁细胞抗体，伴恶性贫血的可查到内因子抗体，自身抗体攻击壁细胞，使壁细胞总数减少，导致胃酸分泌减少或丧失，血清胃泌素显著升高，对发生癌变的几率相关流行病学并未阐述。

19、

【正确答案】 E

【答案解析】

慢性胃炎本病在临床上缺乏特异性症状,不少患者无明显症状出现。故选择E

临床表现上，慢性胃炎缺乏特异症状，症状的轻重与胃黏膜的病变程度并非一致。大多数慢性胃炎病人常无症状或有程度不同的消化不良症状如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、泛胀、泛酸等。慢性萎缩性胃炎患者可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等，个别慢性萎缩性胃炎病人伴黏膜糜烂者上腹痛较明显，并可有出血。

20、

【正确答案】 E

【答案解析】

强调急诊内镜检查宜在出血发生后24～48小时内进行，因某些病变(特别是NSAID或乙醇)引起者可在短期内消失，延迟胃镜检查可能无法确定出血病因。

21、

【正确答案】 B

【答案解析】

此题中正确的选项为B。

请记忆以下知识：溃疡病最佳治疗方案是胃大部切除。胃溃疡用毕Ⅰ式 ，十二指肠溃疡用毕Ⅱ 式。

二、A3/A4

1、

<1>、

【正确答案】 D

【答案解析】

据酗酒后出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，恶心、呕吐、腹部有压痛、腹膜刺激征、两侧腰腹部出现蓝棕色斑的典型临床表现，可诊断急性胰腺炎。

<2>、

【正确答案】 D

【答案解析】

血尿淀粉酶测定是急性胰腺炎最常用的诊断方法。血清淀粉酶在发病后数小时开始升高，24小时达高峰，4-5天恢复正常。尿淀粉酶在发病24小时后开始上升，此后缓慢下降。

<3>、

【正确答案】 E

【答案解析】

腹腔穿刺对少数急性胰腺炎诊断困难有确诊意义。通过观察腹腔液的性状可以间接判断病情程度。

<4>、

【正确答案】 B

【答案解析】

在诊断为确立之前禁用镇痛剂，以免延误病情。

2、

<1>、

【正确答案】 C

【答案解析】

胃镜下“胃体皱襞稀疏，黏膜血管透见”为慢性萎缩性胃炎的典型表现，结合病史可诊断为慢性萎缩性胃炎。

<2>、

【正确答案】 D

【答案解析】

从内镜表现来看，病变主要累及胃体，可诊断为A型胃炎，属于自身免疫性胃炎，多表现为壁细胞抗体和内因子抗体阳性，因此作壁细胞抗体检查有助于明确诊断。

三、B

1、

<1>、

【正确答案】 C

【答案解析】

<2>、

【正确答案】 B

【答案解析】

<3>、

【正确答案】 D

【答案解析】

(1)柏油样便

粪便为糊状，有血腥味，无臭味，颜色呈乌黑色，表面有油性光泽，样子很像铺马路的沥青(俗称“柏油”)，故而得名。

这种粪便是上消化道(指食管、胃、十二指肠和上段空肠)出血的表现。胃十二指肠溃疡、胃癌、肝硬化并发食管静脉曲张破裂，是常见的原因。

(2)白陶土样便

粪便呈灰白色，较松散，形状似制造白陶器的白陶土。这种大便是由于胆道的内腔受阻，或外壁受压迫，使胆汁不能通过胆道进入肠内，于是粪便不能被染成黄色而造成的。

出现白陶土样大便，常由胆道内的肿瘤或胆道周围的脏器压迫胆道、胆结石等引起。

(3)血便

血便可以是暗红色的全血便，也可能是粪便中混有血液。

血便多由下消化道(指下段空肠、回肠和结肠)出血引起。常见的疾病有小肠的恶性肿瘤、结肠癌、结肠息肉、克隆病和美克耳憩室溃疡等。

(4)鲜血便

鲜血便指新鲜血液附着在粪便的表面。主要见于痔疮、肛裂、直肠息肉和直肠癌早期。

(5)泔水样便

这种粪便就像淘米、刷碗洗锅用过的“泔水”，粪质少，混有未消化过的食物。大便的次数多，量也大，无臭味或臭味较小。如果有这样的粪便，常见于霍乱和“胃泌素瘤”等疾病。

(6)粘液脓血便

粪便中混有粘液和脓血，或者全部是粘液和脓血，便次增多。病人有大便的意思，但是却大便不出什么东西来，即有一种“便意未尽”的感觉。医生把这种感觉称为“里急后重”。

有粘液脓血便，常见于细菌性痢疾或慢性溃疡性结肠炎。

(7)洗肉水样便

粪便呈暗红色水样，就好像洗肉用过的水。同时，病人还有“里急后重”。主要见于食物中毒引起的急性肠炎。

(8)果酱样便

粪便的颜色很像巧克力糖，呈糊状，形状似果酱。粪便中常含有崩溃腐败的组织碎片，有恶臭，主要见于“阿米巴痢疾”。

(9)糊状便

粪便为成堆的糊状，多泡沫，或者像发酵的面团。病人大便的次数多，伴有腹鸣、腹胀和大量排气(俗称“放屁”)。常见于患发酵性消化不良。

(10)海蓝色水样便

粪便呈黄绿色、米汤样或海蓝色稀水样，内含半透明蛋花样或粘膜样物质，便次多，量大。病人通常有使用“广谱抗生素”的用药史。广谱抗生素是指对多种细菌有效的抗生素。主要见于金黄色葡萄球菌性肠炎(也称为“伪膜性肠炎”)。

(11)脂肪便

大便量多，粪表面有油滴，味酸臭。这样的病人可能有脂肪的消化、吸收障碍，主要见于患慢性胰腺炎或胰腺癌的病人。

(12)溏便

溏便指大便稀薄，便次较多。常见于腹部着凉引起的消化不良、胃肠神经官能症和“肠易激综合征”等。

(13)硬球样便

粪便坚硬呈球状，酷似羊粪球样或卵石样，不易排出，见于便秘时。各种年龄的人均可发生，但是以中老年人多见。在患“肠易激综合征”时，偶尔也能见到。

2、

<1>、

【正确答案】 C

【答案解析】

检查1).血尿淀粉酶可有持续升高或因胰腺广泛坏死而不升高。血钙下降，其值<1.74mmol/L(7mg%)则预后差。血糖增高，出现糖尿。血清高铁血红蛋白阳性。

2).腹腔穿刺液血性混浊，淀粉酶、脂肪酶升高。

3).B型超声检查可见胰腺肿大，内部光点反射稀少。CT显示胰腺弥漫性增大，外形不规则，边缘模糊，胰周间隙增宽。

<2>、

【正确答案】 D

【答案解析】

经超声/超声内镜引导或手术探查作细针穿刺活检，或经ERCP收集胰管分泌液作细胞学染色检查，对鉴别慢性胰腺炎和胰腺癌有重要价值。

3、

<1>、

【正确答案】 A

【答案解析】

主要临床表现为上腹部疼痛，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，也可表现为仅在饥饿时隐痛不适。典型者表现为轻度或中度剑突下持续性疼痛，可被制酸剂或进食缓解。临床上约有2/3的疼痛呈节律性：早餐后1～3小时开始出现上腹痛，如不服药或进食则要持续至午餐后才缓解。食后2～4小时又痛，进餐后可缓解。约半数患者有午夜痛，患者常可痛醒。节律性疼痛大多持续几周，随着缓解数月，可反复发生。

<2>、

【正确答案】 B

【答案解析】

发病前有服用非甾体类消炎镇痛药、酗酒以及烧伤、大手术、颅脑外伤、重要脏器功能衰竭等应激状态病史，临床症状多为上腹部的隐痛或剧痛，伴恶心等症状，由药物所致者，也称为药物性胃炎。少数患者由于原发病症状较重，因此出血前的胃肠道症状，如上腹部隐痛不适、烧灼感常被忽视或无明显症状，常以上消化道出血为首发症状，表现为呕血和(或)柏油样便，出血常为间歇性，部分患者表现为急性大量出血，病情较重，可出现失血性休克。

4、

<1>、

【正确答案】 E

【答案解析】

<2>、

【正确答案】 B

【答案解析】

老年男性，消瘦乏力，贫血，应考虑晚期肿瘤。患者右下腹隐痛，腹胀，考虑升结肠癌的可能性较大。年轻患者腹痛，腹泻便秘交替，无脓血，有低热，应考虑克罗恩病的可能。