答案

一、A2

1、

【正确答案】 B

【答案解析】

消化道出血的鉴别诊断包括两大方面：出血部位及病因的鉴别。上消化道出血以黑便为主要临床表现，可伴或不伴呕血，而下消化道出血则多表现为暗红色或鲜红色血便。

2、

【正确答案】 E

【答案解析】

本病溃疡性结肠炎 的可能性大，结肠镜可明确诊断。

3、

【正确答案】 A

【答案解析】

溃疡性结肠炎X线征主要有：

①黏膜粗乱或颗粒样改变;

②多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状或小龛影;

③结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短，肠腔变窄呈铅管状。

4、

【正确答案】 C

【答案解析】

口服PPI后会出现尿素酶检测假阴性，故对于溃疡复发者，应胃镜下组织活检查Hp，以协助治疗。

5、

【正确答案】 E

【答案解析】

患者考虑为克罗恩病，存在腹腔脓肿。糖皮质激素适用于中重型患者，不适用于存在腹腔脓肿的患者。

6、

【正确答案】 D

【答案解析】

克罗恩病主要累及回肠末端及临近的结肠。结肠镜检查示：病变呈节段性(非连续性)分布，见纵行溃疡，溃疡周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样。

7、

【正确答案】 B

【答案解析】

吗啡可使Oddi括约肌收缩，不利于胰液引流，可加重病情，急性胰腺炎时禁用。如患者出现剧烈腹痛可考虑应用哌替啶(度冷丁)。

8、

【正确答案】 C

【答案解析】

对于肝性脑病患者不宜用碱性物质灌肠，不利于氨的排泄。

9、

【正确答案】 D

【答案解析】

约10%结节性肝硬化可并发门静脉血栓形成，与门脉阻力增高时门静脉内血流缓慢、门静脉硬化、门静脉内膜炎等因素有关。如血栓缓慢形成，侧支循环丰富，可无明显临床症状。如突然产生完全性梗阻，可出现剧烈腹痛、腹胀、发热、便血、呕血、休克等。此外，由于门静脉压力急剧增高，脾常迅速增大，腹水加速形成

10、

【正确答案】 E

【答案解析】

胃癌的确诊需胃镜+活检病理检查。该患者有溃疡病史，疼痛规律改变，内科治疗效差，提示恶变可能大，遂直接胃镜检查。

11、

【正确答案】 C

【答案解析】

提示患者器质性疾病的“报警症状和体征”：45岁以上，近期出现消化不良症状;有消瘦、贫血、呕血、黑便、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等;有报警症状和体征者，必须进行彻底检查知道找到病因。因此题干中患者出现上述症状，需要考虑胃癌，选C

12、

【正确答案】 C

【答案解析】

上腹部胀痛不适伴呕吐宿食半月余，体检于上腹部可扪及一个3.5㎝×3㎝之肿块，质地偏硬，活动度小;B也有可能，只是题中描述“3.5㎝×3㎝之肿块，质地偏硬，活动度小”，这样的信息比较明显的是按肿瘤的一些特性进行的描述，从做题的角度出发，考虑为C。

13、

【正确答案】 B

【答案解析】

慢性萎缩性胃炎常伴有肠上皮化生，可以逐渐演变为异型增生，出现癌变，故老年萎缩性胃炎病人出现消瘦，应警惕胃癌的发生。

14、

【正确答案】 A

【答案解析】

对于轻症急性糜烂出血性胃炎，可单纯口服胃黏膜保护剂(如硫糖铝、铝碳酸镁等)即可。本例脉搏、血压平稳，说明出血量不多，属于轻症患者，答案为A。

15、

【正确答案】 D

【答案解析】

慢性乙肝易演变为肝硬化，引起门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血，且出血量较大。为明确出血原因，其首选检查是纤维胃镜。

16、

【正确答案】 B

【答案解析】

患者慢性乙肝病史多年，脾肿大，应诊断为肝硬化门静脉高压症。现呕血600ml，最可能呕血的原因是门静脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血。

17、

【正确答案】 C

【答案解析】

“长期间断腹泻，黏液脓血便”为溃疡性结肠炎的典型临床表现，好发于乙状结肠和直肠，故常表现为左下腹痛。由于不是细菌感染所致，故抗生素治疗无效(利复星为甲磺酸左氧氟沙星)，答案为C。

18、

【正确答案】 C

【答案解析】

克罗恩病好发于末段回肠，结肠镜特征性表现为纵行溃疡、铺路石样改变、故本例应诊断为克罗恩病。其特征性病理改变为非干酪样肉芽肿。

19、

【正确答案】 D

【答案解析】

患者腹痛腹泻、脓血便多年，抗生素治疗无效。结肠镜检示病变局限于直肠和乙状结肠，黏膜充血水肿、颗粒样改变，应诊断为溃疡性结肠炎。病理检查可见固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异常、杯状细胞减少。

20、

【正确答案】 B

【答案解析】

患者右下腹痛，钡剂灌肠检查示末段回肠纵行溃疡、鹅卵石征，病变节段性分布，应诊断为克罗恩病。

21、

【正确答案】 C

【答案解析】

胆汁反流为急性胰腺炎最常见原因。由于大部分的人胆总管与主胰管均在进入十二指肠乳头前汇合，所以一些胆管疾病如胆石症、胆管炎、胆管蛔虫等，可使胆汁向胰管逆流并激活胰酶，同时也导致胰管内胰酶引流不畅，胰腺逆流而引起胰腺组织损害。

22、

【正确答案】 D

【答案解析】

肝炎患者病情发展的一般规律为:肝炎-肝硬化-肝癌-肝性脑病，解题过程中应牢记在心。本例肝炎病史10年，腹壁静脉曲张，脾大，腹水，应考虑肝炎后肝硬化失代偿期。由于脾脏肿大，血小板减少，贫血，可诊断为脾亢。脾亢可导致外周血全血减少，尤其是血小板和白细胞减少，因此本例血小板减少最可能的原因是脾功能亢进。

23、

【正确答案】 B

【答案解析】

患者Alb降低，说明肝脏合成蛋白质的能力降低。患者呕血、黑便、脾大，说明门脉高压导致食管胃底曲张静脉破裂出血。患者嗜睡、行为改变，说明合并有肝性脑病。因此本例应诊断为肝硬化门脉高压症，食管胃底静脉曲张破裂出血，肝性脑病。

24、

【正确答案】 B

【答案解析】

患者多年乙肝后出现乏力、水肿、腹水，B超示肝脏回声不均，应诊断为乙肝肝硬化失代偿期。肝硬化的特征性病变为假小叶形成，故答案为B。

25、

【正确答案】 E

【答案解析】

患者年纪较大，胃癌早期无特异的症状，随着肿瘤的发展逐渐出现各种症状，主要症状为上腹痛或不适，其次为消瘦、食欲减退、呕吐、出血和黑便等。考虑符合胃癌的表现，胃癌的可能性较大。

26、

【正确答案】 C

【答案解析】

根据患者的胃镜检查，提示是胃癌。

中晚期胃癌也称进展型胃癌，癌性病变侵及肌层或全层，常有转移。有以下几种类型：

(1)蕈伞型(或息肉样型)：约占晚期胃癌的1/4，癌肿局限，主要向腔内生长，呈结节状、息肉状，表面粗糙如菜花，中央有糜烂、溃疡，亦称结节蕈伞型。癌肿呈盘状，边缘高起，中央有溃疡者称盘状蕈伞型。

胃窦小弯后壁有一肿物突出胃腔，略呈分叶状，表面不平呈颗粒状，并见有糜烂。肿物基部稍狭小，呈亚蒂型，周围粘膜未见明显浸润。

(2)溃疡型：约占晚期胃癌的1/4又分为局限溃疡型和浸润溃疡型，前者的特征为癌肿局限，呈盘状，中央坏死。常有较大而深的溃疡;溃疡底一般不平，边缘隆起呈堤状或火山口状，癌肿向深层浸润，常伴出血、穿孔。浸润溃疡型的特征为癌肿呈浸润性生长，常形成明显向周围及深部浸润的肿块，中央坏死形成溃疡，常较早侵及浆膜或发生淋巴结转移。

(3)浸润型：此型也分为两种，一种为局限浸润型，癌组织浸润胃壁各层，多限于胃窦部，浸润的胃壁增厚变硬，皱壁消失，多无明显溃疡和结节。浸润局限于胃的一部分者，称“局限浸润型”。另一种是弥漫浸润型，又称皮革胃，癌组织在粘膜下扩展，侵及各层，范围广，使胃腔变小，胃壁厚而僵硬，粘膜仍可存在，可有充血水肿而无溃疡。

(4)混合型：同时并存上述类型的两种或两种以上病变者。

(5)多发癌：癌组织呈多灶性，互不相连。如在萎缩性胃炎基础上发生的胃癌即可能属于此型，且多在胃体上部。

27、

【正确答案】 E

【答案解析】

对于上消化道出血，胃镜检查确诊率高，能观察出血部位、出血状态，必要时行内镜下止血治疗。

28、

【正确答案】 E

【答案解析】

胃癌是癌症，外科手术是目前治疗胃癌的主要方法。

29、

【正确答案】 E

【答案解析】

胃溃疡多为餐后1小时开始上腹疼痛，1-2小时逐渐缓解，下次进餐再痛，具有进食-疼痛-缓解的规律。本例表现为餐后痛，餐前缓解，故应诊断为胃溃疡。

30、

【正确答案】 C

【答案解析】

中年患者长期周期性上腹痛，钡餐示溃疡直径<2.5cm，龛影位于胃腔轮廓之外，大弯侧有痉挛性切迹，应诊断为胃溃疡。

31、

【正确答案】 B

【答案解析】

患者长期反复餐后痛，伴反酸，应考虑胃溃疡。胃溃疡好发于胃角和胃窦小弯，胃大弯和胃底较少见，故答案为B。

32、

【正确答案】 E

【答案解析】

胃镜示“胃窦皱襞平坦，粘膜血管透见”为慢性萎缩性胃炎的典型表现。

33、

【正确答案】 B

【答案解析】

患者上消化道症状明显，为明确诊断，当然首选胃镜检查。