案例题
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病史摘要：男性，60岁，因咳嗽、咳痰20年，加重伴发热1周入院。患者于20年前，无明显诱因常于秋冬季节出现咳嗽，咳痰，晨起及夜间入睡时为重。痰量不多，为白色泡沫状。不伴发热、胸痛、咯血等。间断服用中药治疗无效。7年前，上述症状较前加重，患者上3层楼有明显的气促、喘憋。行肺功能检查：FEV
/FVC为50%；FEV占预计值40%，诊断COPD，给予抗感染、解痉、平喘治疗后症状好转出院。1周前，受凉后出现发热，体温38℃，痰量增多，为黄色脓痰，口唇发绀，气短、喘憋加重，休息时也感呼吸困难，为进一步诊治而入院。既往否认高血压、冠心病等病史。吸烟40年，每日20支。无毒物、粉尘接触史。家族史无特殊。
查体：T38℃，P100次／分，R25次／分，BP110／70mmHg。慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。心界不大，心音低，心率100次／分，律齐，无杂音。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿啰音。腹平软，肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。
实验室检查：血常规：WBC10×10
/L，N85%，PLT180×10/L，Hb150g/L；尿常规（-）。
/FVC为50%；FEV占预计值40%，诊断COPD，给予抗感染、解痉、平喘治疗后症状好转出院。1周前，受凉后出现发热，体温38℃，痰量增多，为黄色脓痰，口唇发绀，气短、喘憋加重，休息时也感呼吸困难，为进一步诊治而入院。既往否认高血压、冠心病等病史。吸烟40年，每日20支。无毒物、粉尘接触史。家族史无特殊。查体：T38℃，P100次／分，R25次／分，BP110／70mmHg。慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。心界不大，心音低，心率100次／分，律齐，无杂音。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿啰音。腹平软，肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。
实验室检查：血常规：WBC10×10
/L，N85%，PLT180×10/L，Hb150g/L；尿常规（-）。
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正确答案:
分析参考：（总分22分）
1．诊断及诊断依据（8分）
(1)诊断（4分）
慢性阻塞性肺病：COPD（重度）（4分）
(2)诊断依据：（4分）
①老年男性，咳、痰、喘20年。长期吸烟史。（1分）
②肺功能检查：FEV/FVC50%；FEV占预计值40%。（2分）
③近1周症状加重，伴发热、脓痰，肺部可闻啰音。（1分）
2．鉴别诊断：（6分）
(1)支气管扩张。（2分）
(2)支气管哮喘。（2分）
(3)肺炎。（2分）
3．进一步检查：（4分）
(1)胸部影像学可见肺部阴影，确定肺部感染为急性加重诱因。（2分）
(2)血气分析确定呼吸衰竭的类型。（1分）
(3)痰涂片及培养感染的病原学证据，指导抗生素治疗。（1分）
4．治疗原则：（4分）
(1)控制性氧疗：维持氧合水平PaO
>60mmHg或SaO>90%，避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。（1分）
(2)抗生素：可选用β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、喹喏酮类等，主要根据痰菌检查结果调整抗生素。（1分）
(3)支气管舒张剂：抗胆碱药和（或）β肾上腺素受体激动剂雾化吸入。（1分）
(4)可短期静脉使用糖皮质激素。（1分）
1．诊断及诊断依据（8分）
(1)诊断（4分）
慢性阻塞性肺病：COPD（重度）（4分）
(2)诊断依据：（4分）
①老年男性，咳、痰、喘20年。长期吸烟史。（1分）
②肺功能检查：FEV/FVC50%；FEV
占预计值40%。（2分）③近1周症状加重，伴发热、脓痰，肺部可闻啰音。（1分）
2．鉴别诊断：（6分）
(1)支气管扩张。（2分）
(2)支气管哮喘。（2分）
(3)肺炎。（2分）
3．进一步检查：（4分）
(1)胸部影像学可见肺部阴影，确定肺部感染为急性加重诱因。（2分）
(2)血气分析确定呼吸衰竭的类型。（1分）
(3)痰涂片及培养感染的病原学证据，指导抗生素治疗。（1分）
4．治疗原则：（4分）
(1)控制性氧疗：维持氧合水平PaO
>60mmHg或SaO>90%，避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。（1分）(2)抗生素：可选用β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、喹喏酮类等，主要根据痰菌检查结果调整抗生素。（1分）
(3)支气管舒张剂：抗胆碱药和（或）β
肾上腺素受体激动剂雾化吸入。（1分）(4)可短期静脉使用糖皮质激素。（1分）
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