患者男性，67岁，因"间断双下肢水肿2年，劳累性呼吸困难6个月，加重伴不能平卧2小时"就诊。患者2年前无明显诱因出现双下肢水肿，为可凹性，伴颜面部水肿，无咳嗽、咳痰，无夜间阵发性呼吸困难1，无胸痛，水肿程度呈波动性，诊断为"心功能不全"，给予利尿剂、稳定血压等治疗，症状时轻时重。近6个月患者开始出现劳力性呼吸困难，经休息后好转，一般体力活动尚可。5小时前无明显诱因出现呼吸困难加重，不能平卧，伴胸闷、憋气、大汗，无胸痛及意识障碍，无恶心、呕吐，自服"速效救心丸"等药物症状无明显好转，为求进一步治疗就诊。既往史：高血压病史20年，收缩压最高达180mmHg；主动脉狭窄病史5年。否认脑血管病、冠心病和糖尿病史。无吸烟及饮酒史。查体：T36℃，P95次/分，R30次/分，BP160/100mmHg；意识清楚，半卧位；口唇无发绀，无颈静脉充盈；双肺呼吸音粗，双肺后部及腋下可闻及湿啰音；心界不大，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音；肝、脾不大，肝颈静脉回流征（-）；双下肢可凹性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。-001-心血管内科学

患者男性，67岁，因"间断双下肢水肿2年，劳累性呼吸困难6个月，加重伴不能平卧2小时"就诊。患者2年前无明显诱因出现双下肢水肿，为可凹性，伴颜面部水肿，无咳嗽、咳痰，无夜间阵发性呼吸困难1，无胸痛，水肿程度呈波动性，诊断为"心功能不全"，给予利尿剂、稳定血压等治疗，症状时轻时重。近6个月患者开始出现劳力性呼吸困难，经休息后好转，一般体力活动尚可。5小时前无明显诱因出现呼吸困难加重，不能平卧，伴胸闷、憋气、大汗，无胸痛及意识障碍，无恶心、呕吐，自服"速效救心丸"等药物症状无明显好转，为求进一步治疗就诊。既往史：高血压病史20年，收缩压最高达180mmHg；主动脉狭窄病史5年。否认脑血管病、冠心病和糖尿病史。无吸烟及饮酒史。查体：T36℃，P95次/分，R30次/分，BP160/100mmHg；意识清楚，半卧位；口唇无发绀，无颈静脉充盈；双肺呼吸音粗，双肺后部及腋下可闻及湿啰音；心界不大，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音；肝、脾不大，肝颈静脉回流征（-）；双下肢可凹性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

患者入院后应常规检查
A.
(来学网)心电图(ECG)
B.
(来学网)血气分析
C.
(来学网)心肌酶谱
D.
(来学网)超声心动图(UCG)
E.
(来学网)冠状动脉造影
F.
(来学网)空腹血糖和糖化血红蛋白
G.
(来学网)血脂
H.
(来学网)胸部CT
I.
(来学网)N末端脑钠肽前体(NT-PROBNP)
J.
(来学网)血电解质
K.
(来学网)凝血
L.
(来学网)胸部X线片
［提示］实验室检查：血常规WBC10.75×109/L，RBC4.60×109/L，NE%77.91%。心肌酶：LDH216U/L，AST26U/L，CK67U/L，CK-MB26U/L。血糖5.5mmol/L。总胆固醇6.1mmol/L。NT-proBNP4021pg/ml。血气分析：PO2 78mmHg，PCO2 29mmHg，SaO2 99%，余指标在正常范围内。D-二聚体547ng/ml。ECG：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型，左心室高电压。胸部X线片：双侧肺纹理增多，双肺门蝶形阴影；kerley B线存在；心脏呈靴型改变，心尖圆钝上翘。超声心动图：左房前后径3.5cm，主动脉瓣口面积3.0cm，右心室流出道3.1cm，左心室舒张末直径3.4cm，左心室收缩末直径2.3cm，左室后壁和室间隔厚度均为1.76cm，A峰大于E峰，左室舒张功能减低，LVEF59%。　　患者的临床诊断初步考虑为
A.
(来学网)急性心肌梗死
B.
(来学网)心房颤动
C.
(来学网)高血压
D.
(来学网)心功能不全
E.
(来学网)主动脉狭窄
F.
(来学网)急性哮喘发作
G.
(来学网)心脏瓣膜病
H.
(来学网)急性肺栓塞
I.
(来学网)房室传导阻滞
J.
(来学网)病态窦房结综合征
K.
(来学网)肺源性心脏病
为进一步鉴别诊断，还需进行的检查包括
A.
(来学网)心肌核素显像
B.
(来学网)头颈部CTA
C.
(来学网)肺通气灌注扫描
D.
(来学网)肺动脉CTA
E.
(来学网)冠状动脉CTA
F.
(来学网)心脏MRI
G.
(来学网)食管超声
［提示］冠状动脉CTA：未见明显狭窄。肺通气灌注扫描：未见异常。排除急性肺栓塞可能。射血分数保留性心力衰竭、主动脉狭窄和高血压诊断成立。射血分数保留性心力衰竭的诊断依据包括
A.
(来学网)射血分数<50%
B.
(来学网)慢性充血性心力衰竭的症状、体征
C.
(来学网)左心室收缩功能正常或轻度减低（射血分数≥50%）
D.
(来学网)超声心动图符合舒张功能障碍
E.
(来学网)胸部X线片：肺纹理增多，肺门蝶形阴影改变；KERLEY B线存在
F.
(来学网)NT-PROBNP>2000PG/ML
下一步治疗措施有
A.
(来学网)控制血压
B.
(来学网)治疗基础疾病
C.
(来学网)限盐限水，记出入量
D.
(来学网)硝酸酯类药物
E.
(来学网)RAS拮抗齐0
F.
(来学网)洋地黄制剂
G.
(来学网)正性肌力药物
［提示］经上述降压、利尿及一般支持处理1周后，患者呼吸困难等症状明显好转，可以进行室内活动，夜间可以平卧入睡。患者双肺湿啰音消失，双下肢水肿明显减轻，NYHA心功能分级为工级，无心律失常等并发症出现。血NT-proBNP降至708pg/ml。出院注意事项有
A.
(来学网)维护心功能为主的健康宣教
B.
(来学网)无需稳定血压和心率
C.
(来学网)继续改善心脏供血
D.
(来学网)预防肺部感染
E.
(来学网)可小剂量应用地高辛，但应监测心率变化
F.
(来学网)2周后门诊复查心电图和超声心动图等

正确答案：

(1)ABCDFGIJKL
(2)CDEG
(3)CDE
(4)BCDEF
(5)ABCDE
(6)ACDF

答案解析：

(4)射血分数保留性心力衰竭也称作为舒张性心力衰竭，其诊断需参考以下依据：慢性心力衰竭的症状及体征；左心室收缩功能正常或轻度减低（射血分数≥50%）；超声心动图提示舒张功能障碍；胸部X线片显示肺水肿。(6)主动脉狭窄是常见的心血管瓣膜病之一，男性患者多见。由于左心室长期高压负荷，因而左心室室壁肥厚，易发生射血分数保留性心力衰竭。射血分数保留性心力衰竭也称作为舒张性心力衰竭，50%以上的慢性充血性心力衰竭为该类心力衰竭。近期有研究提示，其预后与收缩功能障碍的心力衰竭类似。射血分数保留性心力衰竭的诊断需参考以下依据：慢性心力衰竭症状体征；左心室收缩功能正常或轻度减低（射血分数≥50%）；超声心动图提示舒张功能障碍；胸部X线片显示肺水肿。

上一题