(来学网)患者女性,76岁,因"反复气促20余年,加重伴心悸3年"就诊。患者20年来劳累和感冒后有明显气促,活动耐力明显下降,无明显胸痛,近3年静息时也间断胸闷、气促,伴心悸,并出现夜间阵发性呼吸困难,不能平卧,咳白色泡沫样痰,遂就诊。患者无发热、关节红肿,近期体重无明显变化。既往:否认高血压、糖尿病史,无手术外伤史。入院查体:BP138/76mmHg,双肺呼吸音粗,心前区无隆起,心界不大,心率110次/分,第一心音强弱不等,心律绝对不齐,心尖部可闻及2/6~3/6级收缩期杂音,肝、脾不大,双下肢无水肿。
  1. 患者入院后应常规检查
    A.
    (来学网)心电图
    B.
    (来学网)血常规
    C.
    (来学网)甲状腺功能
    D.
    (来学网)心肌酶谱、B型钠尿肽
    E.
    (来学网)超声心动图
    F.
    (来学网)血糖、血脂、血电解质、肾功能
    G.
    (来学网)冠状动脉造影
    H.
    (来学网)胸部X线片
  2. [提示]实验室检查:血常规未见明显异常;血清K+4.76mmol/L,Na+143.1mmol/L,Cl-104.6mmol/L,HCO3-28.8mmol/L,TG1.73mmol/L,TC5.95mmol/L,LDL-C4.25mmol/L;心肌酶谱及肌钙蛋白未见异常,BNP800ng/L;甲状腺功能正常。心电图:心房颤动,心率110次/分,ST-T无改变。胸部X线片:心影扩大;上叶肺静脉扩张,肺底部间隔线、叶间裂增厚,肺门血管影增粗;二尖瓣区钙化影。超声心动图:二尖瓣叶之后,左室后壁前方,有一异常宽的强回声带,EF斜率减慢,二维扇形扫描见房室交界处前方有一强回声带,与左室后壁同向运动;多普勒超声可探及收缩期左室向左房反流束。患者的临床诊断为
    A.
    (来学网)冠状动脉粥样硬化性心脏病
    B.
    (来学网)甲状腺功能亢进
    C.
    (来学网)心律失常,心房颤动
    D.
    (来学网)风湿性心脏病,二尖瓣狭窄
    E.
    (来学网)心功能不全
    F.
    (来学网)二尖瓣环钙化,二尖瓣关闭不全
    G.
    (来学网)肺源性心脏病
  3. 必要的治疗方案包括
    A.
    (来学网)避免过度的体力劳动及剧烈运动
    B.
    (来学网)限制钠盐摄入,保护心功能
    C.
    (来学网)纠正感染
    D.
    (来学网)控制心室率
    E.
    (来学网)应用利尿药和血管扩张药物
    F.
    (来学网)择期行经皮穿刺二尖瓣球囊成形术
  4. 老年二尖瓣病变进一步诊治评估应综合考虑
    A.
    (来学网)冠状动脉评价
    B.
    (来学网)抗凝治疗问题
    C.
    (来学网)二尖瓣置换术问题
    D.
    (来学网)心房颤动电复律
    E.
    (来学网)药物复律
    F.
    (来学网)心脏核素检查
正确答案:
(1)ABCDEFH
(2)CEF
(3)ABCDE
(4)ABC
答案解析:
(2)老年钙化性心脏瓣膜病是增龄性疾病,且以瓣膜内大量钙质沉积为特征的老年人常见心脏瓣膜病,主要累及左心瓣膜,最多见于主动脉瓣和二尖瓣瓣环,通常无瓣膜游离缘受累和瓣叶间粘连。本病进展缓慢,多数患者无症状,部分患者可表现二尖瓣关闭不全、心律失常的症状,或出现劳力性呼吸困难等心力衰竭症状,最早出现的症状可为夜间阵发性呼吸困难,严重时端坐呼吸,甚至出现咳嗽、咳粉红色泡沫样痰等肺水肿表现,多于睡眠或活动后加重。查体时可在心尖区闻及收缩期杂音,超声不仅可探测较小钙化斑点,还能了解瓣膜周围钙化与左室后壁、室间隔、主动脉及二尖瓣的相互关系,常常在二尖瓣叶之后,左室后壁前方,有一异常宽的强回声带,提示瓣环钙化。该患者具有二尖瓣环钙化的典型超声心动图改变,结合临床表现和查体结果,作出诊断。(3)心律失常和心力衰竭是本病常见并发症,预后不佳,对于老年钙化性心脏瓣膜病应积极控制并发症如心力衰竭、心律失常,注意劳逸结合、生活规律,治疗宜口服利尿药并限制钠盐摄入,控制心室率,注意避免心力衰竭的诱因。该患者存在心房颤动易形成心房血栓,因此不宜行二尖瓣球囊成形术。(4)钙化性瓣膜病与动脉粥样硬化之间存在相似的危险因素,如年龄、性别、高脂血症、高血压、糖尿病等,且两者病变的始动因素及早期病变相似。超声心动图检查结果显示老年钙化性心脏瓣膜病的疾病检出率随增龄而增加,以高血压和冠心病患者检出率最高。因此,老年钙化性心脏病患者应注意进一步评估冠状动脉情况;对有症状的二尖瓣反流患者,应进行血流动力学监测,客观评价患者是否合并肺动脉高压,决定是否手术治疗,对可以耐受手术的患者预后可得到相对改善。对于拟行瓣膜置换术患者,评价冠状动脉情况尤为重要。该患者存在持续性心房颤动,不宜行药物复律及电复律,可采用维持心室率的药物治疗,同时应用抗凝药物以预防血栓形成和动脉栓塞的发生。