(来学网)患者男,50岁,因"间断头痛、头晕1周"就诊。患者于16年前确诊高血压,长期服用降压药物治疗。既往冠心病病史6年,慢性肾功能不全病史3年。查体:BP190/80mmHg,余无特殊。入院诊断:高血压3级、冠心病、慢性肾功能不全。入院次日查血脂:总胆固醇5.1mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇3.3mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇0.6mmol/L,甘油三酯2.7mmol/L。
  1. 对于此患者,除了针对高血压、冠心病与肾功能不全予以药物治疗外,对于血脂异常的治疗为( )
    A.
    (来学网)处理原发病,并强化生活方式改善,暂不应用调脂药物
    B.
    (来学网)阿托伐他汀20MG,1次/D
    C.
    (来学网)依折麦布10MG,1次/D
    D.
    (来学网)非诺贝特200MG,1次/D
    E.
    (来学网)烟酸缓释片500MG,1次/D
    F.
    (来学网)阿托伐他汀20MG,1次/D+烟酸缓释片500MG,1次/D
  2. 该患者低密度脂蛋白胆固醇的目标值为( )
    A.
    (来学网)<4.14MMOL/L
    B.
    (来学网)<3.37MMOL/L
    C.
    (来学网)<2.59MMOL/L
    D.
    (来学网)<2.07MMOL/L
    E.
    (来学网)<1.8MMOL/L
    F.
    (来学网)<1.6MMOL/L
  3. (提示:服用阿托伐他汀治疗4周后,复查血生化,肌酸激酶较正常上限升高2倍。患者无肌肉疼痛、无力等不适。)此时正确的处理为( )
    A.
    (来学网)立即停用阿托伐他汀,密切监测肌酸激酶变化
    B.
    (来学网)将阿托伐他汀减量至10MG,1次/D,密切监测肌酸激酶变化
    C.
    (来学网)停用阿托伐他汀,改用依折麦布
    D.
    (来学网)停用阿托伐他汀,改用非诺贝特
    E.
    (来学网)停用阿托伐他汀,改用中药血脂康
    F.
    (来学网)维持原治疗方案不变,继续监测肌酸激酶变化
  4. (提示:继续原治疗方案1周后复查,肌酸激酶进一步升高到正常上限3倍,患者仍无肌肉无力或疼痛等不适。)此时正确的处理为( )
    A.
    (来学网)立即停用阿托伐他汀,密切监测肌酸激酶变化
    B.
    (来学网)将阿托伐他汀减量至L0MG,1次/D,密切监测肌酸激酶变化
    C.
    (来学网)停用阿托伐他汀,改用依折麦布
    D.
    (来学网)停用阿托伐他汀,改用非诺贝特
    E.
    (来学网)停用阿托伐他汀,改用中药血脂康
    F.
    (来学网)维持原治疗方案不变,继续监测肌酸激酶变化
  5. (提示:将阿托伐他汀减量至10mg,1次/d,继续治疗2周后,复查血脂与肌酸激酶:总胆固醇5.0mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇3.1mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L,甘油三酯2.0mmol/L;肌酸激酶恢复到正常范围。)下一步治疗应调整为( )
    A.
    (来学网)继续应用阿托伐他汀10MG,1次/D
    B.
    (来学网)将阿托伐他汀重新加量至20MG,1次/D
    C.
    (来学网)继续应用阿托伐他汀10MG,1次/D,同时加用依折麦布10MG,1次/D
    D.
    (来学网)继续应用阿托伐他汀10MG,1次/D,同时加用非诺贝特200MG,1次/D
    E.
    (来学网)继续应用阿托伐他汀10MG,1次/D,同时加用烟酸缓释片500MG,1次/D
    F.
    (来学网)将阿托伐他汀减量至5MG,1次/D或10MG,隔日1次
正确答案:
(1)B
(2)C
(3)F
(4)B
(5)C
答案解析:
(1)1.患者确诊高血压、冠心病、慢性肾功能不全,属于心血管高危人群,应予以他汀类药物治疗。尽管患者同时存在甘油三酯升高与高密度脂蛋白胆固醇降低,但按照现行指南原则,此类患者的首要治疗目标是保证低密度脂蛋白胆固醇达标,故应首选他汀类药物治疗,而非贝特类或烟酸类。依折麦布虽然也具有降胆固醇作用,但其疗效弱于他汀类药物且临床获益证据仍有待进一步积累,故不作为首选药物。(2)2.如前所述,此患者属于心血管病高危,故低密度脂蛋白胆固醇目标值为&lt;2.59mmol/L。(3)3.按照我国成人血脂异常防治指南的建议,应用他汀类药物治疗过程中,若发生肌酸激酶水平轻度升高(&lt;正常上限3倍),且无肌肉不适症状,无须停药或减量,可在密切监测肌酸激酶变化的情况下继续原治疗方案。(4)4.按照现行血脂异常防治指南的建议,在他汀类药物治疗过程中若患者出现肌酸激酶中度升高(正常上限3~10倍)但无肌痛、肌无力等症状,可减小他汀类药物剂量并密切监测肌酸激酶水平的变化情况。(5)5.减小他汀类药物剂量后患者肌酸激酶恢复至正常水平,说明患者能够耐受较小剂量的他汀治疗。由于此时患者低密度脂蛋白胆固醇仍未达标,可考虑在小剂量他汀治疗基础上联合依折麦布。二者联合应用可显著增加降胆固醇疗效。同时,SHARP研究证实,慢性肾病患者应用他汀联合依折麦布治疗可以有效降低不良终点事件风险。