(来学网)患者女,49岁,因"烦躁不安、怕热、消瘦2月余"就诊。2个月前因工作紧张,烦躁性急,常因小事与人争吵,难以自控。着衣不多,仍感燥热多汗,在外就诊服用安神药物,收效不十分明显。发病以来饭量有所增加,体重却较前明显减轻。睡眠不好,常须服用安眠药。不成形大便2~3次/d,小便无改变,近2个月来月经较前量少。既往体健,否认结核或肝炎等传染病史,无饮酒史及药物食物过敏史。无精神病或高血压病家族史。查体:T37.2℃,P110次/分,R20次/分,BP130/60mmHg;发育营养可,神情较激动,眼球突出,眼裂增宽,瞬目减少;双侧甲状腺轻中度肿大、均匀,未触及结节,无震颤和杂音,浅表淋巴结无肿大;肺无异常;HR105次/分,未闻及杂音;腹软,肝、脾未触及。
  1. 应该考虑的疾病有()
    A.
    (来学网)亚急性甲状腺炎
    B.
    (来学网)恶性肿瘤
    C.
    (来学网)更年期综合征
    D.
    (来学网)甲状腺功能亢进症
    E.
    (来学网)结核病
    F.
    (来学网)单纯性甲状腺肿
    G.
    (来学网)嗜铬细胞瘤
    H.
    (来学网)桥本甲状腺炎
  2. 根据目前病史特点,有利于诊断的初步检查包括()
    A.
    (来学网)游离T3、T4和TSH测定
    B.
    (来学网)血清氢化可的松昼夜节律检测
    C.
    (来学网)颈部MRI
    D.
    (来学网)甲状腺摄碘率
    E.
    (来学网)颈部B型超声
    F.
    (来学网)血常规
    G.
    (来学网)甲状腺抑制试验
    H.
    (来学网)TRAB和TSAB测定
  3. (提示:实验室检查:血WBC3.8×109/L;游离T311.91pg/m1(2.3~4.2pg/ml),游离T46.28ng/dl(0.89~1.80ng/dl),TSH0.001mIU/L(0.35~5.50mIU/L);甲状腺摄碘率明显升高。颈部B型超声:甲状腺弥漫性肿大。)最可能的诊断与最佳治疗是()
    A.
    (来学网)桥本甲状腺炎
    B.
    (来学网)单纯性甲状腺肿
    C.
    (来学网)甲状腺功能亢进症
    D.
    (来学网)亚急性甲状腺炎
    E.
    (来学网)毒性结节性甲状腺肿
    F.
    (来学网)丙硫氧嘧啶治疗
    G.
    (来学网)普萘洛尔治疗
    H.
    (来学网)放射治疗
  4. (提示:住院第3天因进食油腻食物出现上腹部疼痛,伴恶心、呕吐、畏寒、发热,体温达39.5℃,烦躁不安,呼吸急促,大汗淋漓,不能平卧,腹泻。查体:BP100/60mmHg;意识恍惚,痛苦面容;双肺广泛干、湿啰音,HR140次/分,律不齐,心房颤动节律,心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音;上腹部压痛、反跳痛,墨菲征(+)。)目前患者可能的诊断为()
    A.
    (来学网)急性胆囊炎
    B.
    (来学网)急性胰腺炎
    C.
    (来学网)甲状腺危象
    D.
    (来学网)急性左侧心力衰竭
    E.
    (来学网)甲状腺毒性心脏病
    F.
    (来学网)心房颤动
    G.
    (来学网)急性胃肠炎
    H.
    (来学网)支气管哮喘
  5. 目前的紧急处理措施包括()
    A.
    (来学网)物理或药物降温
    B.
    (来学网)针对病因抗炎治疗
    C.
    (来学网)毛花苷C
    D.
    (来学网)使用碘剂
    E.
    (来学网)大量补液
    F.
    (来学网)糖皮质激素
    G.
    (来学网)丙硫氧嘧啶
    H.
    (来学网)左旋甲状腺素片
  6. 有助于进一步明确腹部情况的检查包括()
    A.
    (来学网)血常规
    B.
    (来学网)心电图
    C.
    (来学网)超声心动图
    D.
    (来学网)腹部CT
    E.
    (来学网)血、尿淀粉酶
    F.
    (来学网)腹部B型超声
    G.
    (来学网)甲状腺抑制试验
    H.
    (来学网)肝、肾功能
正确答案:
(1)ACDH
(2)ADEFH
(3)CFG
(4)ABCDEF
(5)ABCDFG
(6)ADEF
答案解析:
(1)1.中年女性,出现怕热多汗、食量增加而体重减轻、烦躁性急、失眠等明显的交感神经兴奋症状,大便次数增多,双侧甲状腺肿大,临床诊断首先考虑甲状腺功能亢进症。但亚急性甲状腺炎不能除外,进一步完善相关检查如甲状腺摄碘率等,以明确诊断。另外,中年绝经期女性,神经官能症(更年期综合征)也可能出现类似症状,进一步检查可以除外。桥本甲状腺炎早期可出现一过性的甲状腺毒症表现。(2)2.游离T3、T4是反映甲状腺功能的良好指标,是诊断临床甲状腺功能亢进的首选指标;TSH是反映甲状腺功能最敏感的指标,因此是诊断甲状腺功能亢进特别是亚临床甲状腺功能亢进的主指标,甲状腺功能亢进时TSH降低。甲状腺摄碘率是诊断甲状腺功能亢进的传统方法,目前已被激素测定替代,一般情况下不需要,主要用于甲状腺毒症病因鉴别。甲状腺摄碘率在格雷夫斯病(Gravesdisease)升高,而在亚甲炎则降低。颈部B型超声除外结节性甲状腺肿或甲状腺瘤。TRAb和TSAb测定用于检查甲状腺自身免疫抗体以助于诊断格雷夫斯病。(3)3.游离T3、T4是反映甲状腺功能的良好指标,是诊断临床甲状腺功能亢进的首选指标;TSH是反映甲状腺功能最敏感的指标,因此是诊断甲状腺功能亢进特别是亚临床甲状腺功能亢进的主指标,甲状腺功能亢进时TSH降低。根据患者目前情况,最好先药物治疗。因白细胞低,首选丙硫氧嘧啶;普萘洛尔抑制交感神经兴奋,减慢心率,降低基础代谢率。(4)4.甲状腺功能亢进的基础上,因饮食不当出现腹痛、恶心、呕吐,且伴高热(39.5℃以上),上腹部压痛、反跳痛,墨菲征(+),考虑急性胆道感染或急性胰腺炎的可能。因腹部炎症使甲状腺功能亢进症状明显加重,且出现心力衰竭的表现,因此,考虑有甲状腺危象存在,并引发了心力衰竭。(5)5.甲状腺危象处理:去除病因控制感染,抑制甲状腺素合成,抑制甲状腺素释放,糖皮质激素提高机体应激能力,减轻炎症反应。同时,加强支持治疗及纠正心力衰竭。普萘洛尔抑制交感神经兴奋,但有心力衰竭时须小心使用。(6)6.因饮食不当出现腹痛、恶心、呕吐,且伴高热(39.5℃以上),使症状加重,并有上腹部压痛、反跳痛,墨菲征(+),考虑胆道感染或急性胰腺炎的可能。因此,行腹部CT、腹部B型超声以及血、尿淀粉酶检查,有助于明确诊断。