(来学网)患者男性,60岁,全身皮肤黄染,大便颜色变浅近1个月入院。1个月前无明显诱因出现明显黄疸,皮肤瘙痒,伴有轻度腹痛,无明显发热,大便颜色变浅,尿色加深,体重、食欲、睡眠无明显变化。5年前曾因胆囊结石行胆囊切除术。查体:巩膜、皮肤明显黄染,浅表淋巴结无增大,心肺正常,上腹部可见手术瘢痕,腹平坦,未见肠型蠕动波,剑突下轻压痛,无反跳痛或肌紧张,肝脾未及,未扪及包块,Murphy征(一),无移动性浊音,肠鸣正常。实验室检查:WBC11.2×109/L,尿胆红素6mg/dl,TBiL233μmol/L,DBiL141.2μmol/L。
  1. 根据术后MRI图,转移灶位于何处( )
    A.
    (来学网)尾状叶
    B.
    (来学网)脾脏
    C.
    (来学网)肝左内叶
    D.
    (来学网)肝左外叶
    E.
    (来学网)腹主动脉旁
    F.
    (来学网)肝右前叶
    G.
    (来学网)左肾
    H.
    (来学网)肝右后叶
    I.
    (来学网)胰腺
    J.
    (来学网)右肾
  2. 该患者的黄疸类型属于( )
    A.
    (来学网)Roter综合征
    B.
    (来学网)梗阻性黄疸
    C.
    (来学网)Gilbert综合征
    D.
    (来学网)肝细胞性黄疸
    E.
    (来学网)Dubin-Johnson综合征
    F.
    (来学网)溶血性黄疸
    G.
    (来学网)药物性黄疸
    H.
    (来学网)Crigler-Najiar综合征
  3. 针对该患者病情,最佳的影像检查方法是( )
    A.
    (来学网)腹部CT
    B.
    (来学网)腹部MRI
    C.
    (来学网)腹部超声
    D.
    (来学网)腹部CTA
    E.
    (来学网)腹部X线片
    F.
    (来学网)腹部DSA
  4. [提示]患者术后半年复查MRI,如图462所示。患者可能的诊断是( )
    A.
    (来学网)局部复发
    B.
    (来学网)淋巴结转移
    C.
    (来学网)未见转移
    D.
    (来学网)脾脏转移
    E.
    (来学网)胆肠吻合口漏
    F.
    (来学网)胰腺转移
    G.
    (来学网)肾脏转移
    H.
    (来学网)肝脏转移
    I.
    (来学网)局部未见复发
  5. [提示]患者行MRI检查,如图460所示。患者目前最可能的诊断是( )
    A.
    (来学网)胆囊癌
    B.
    (来学网)胆囊炎
    C.
    (来学网)肝内胆管结石
    D.
    (来学网)胆管炎
    E.
    (来学网)肝脓肿
    F.
    (来学网)胆囊结石
    G.
    (来学网)胆总管癌
    H.
    (来学网)肝门胆管癌
    I.
    (来学网)肝外胆管结石
    J.
    (来学网)肝总管癌
  6. [提示]为了进一步了解患者病变情况,行胆管造影如图461所示。结合上述MRI图像,按病变累及范围分型,患者属于肝门胆管癌的哪种类型( )
    A.
    (来学网)Ⅴ型
    B.
    (来学网)Ⅲb型
    C.
    (来学网)Ⅱ型
    D.
    (来学网)Ⅲ型
    E.
    (来学网)Ⅳ型
    F.
    (来学网)Ⅰ型
  7. 该患者可能诊断为( )
    A.
    (来学网)肝脓肿
    B.
    (来学网)肝外胆管结石
    C.
    (来学网)胆囊炎
    D.
    (来学网)胆管炎
    E.
    (来学网)胆管癌
    F.
    (来学网)胆囊结石
    G.
    (来学网)肝内胆管结石
    H.
    (来学网)胆囊癌
正确答案:
(1)CH
(2)B
(3)B
(4)HI
(5)H
(6)E
(7)BDE
答案解析:
(1)转移灶位于肝左内叶、右后叶,环状强化小结节是转移灶。肝右前叶楔形明显强化,不是转移。(2)皮肤瘙痒,排除溶血性黄疸。直接胆红素明显升高,而间接胆红素正常,排除肝细胞性黄疸。病史中没有提及用药,排除药物性黄疸。Crigler-Najiar综合征、Gilbert综合征、Dubin-Johnson综合征、Roter综合征都是先天性黄疸。(3)胆管疾病最好的影像检查方法是MRI。(4)胆肠吻合处没有肿块及异常强化。肝脏见多处环状强化结节。双肾、胰腺、脾脏没有异常信号。淋巴结没有增大。(5)肝门部胆管见软组织结节,有明显强化,肝内胆管显著扩张。(6)肝门部胆管癌的Bismuth-Corlette分型:Ⅰ型:累及肝总管。Ⅱ型:肝总管及左右肝管汇合部。Ⅲa型:肝总管、左右肝管汇合部、右肝管。Ⅲb:肝总管、左右肝管汇合部、左肝管。Ⅳ型:肝总管、汇合部,并同时累及左右肝管。本患者即属于Ⅳ型。(7)大便颜色变浅说明梗阻位于肝外胆管。结石、肿瘤、炎症都可以造成胆管管腔狭窄,引起梗阻性黄疸。