(来学网)患者男,57岁,既往有慢性肝病史,无精神疾病史。因为激越和精神错乱在医院的重症监护病房接受精神病学会诊。病史表明,该患者于72小时前被一机动车撞伤而导致胫骨骨折,但当时并无头部外伤及意识障碍,骨折已行手术治疗。就诊后他的药物治疗只有抗生素和阿片类镇痛药。
  1. 对该患者最符合激越与精神错乱的诊断是
    A.
    (来学网)痴呆
    B.
    (来学网)精神分裂症
    C.
    (来学网)谵妄
    D.
    (来学网)反社会型人格障碍
    E.
    (来学网)静坐不能
    F.
    (来学网)肝性脑病
  2. [提示]实验室结果提示患者有中度贫血、白细胞减少、血小板减少和肝升高。此时可能的关键治疗或诊断干预应当包括
    A.
    (来学网)红细胞成分输血
    B.
    (来学网)评估有无肺动脉栓塞
    C.
    (来学网)给予一种抗抑郁药物
    D.
    (来学网)维生素B1静脉给药
    E.
    (来学网)增加阿片类镇痛药的剂量
    F.
    (来学网)抗精神病药物镇
  3. [提示]从患者亲属处得到的病史表明:患者每天酒,每天要喝酒精度35°白酒5~6瓶(每瓶125ml),经常用啤酒当水喝。该患者的生命体征显示,心率130次/min、血压180/110mHg。此时最关键的治疗是
    A.
    (来学网)用丁螺环酮治疗戒断症状
    B.
    (来学网)用普萘洛尔治疗高血压和心动过速
    C.
    (来学网)静脉补充水分治疗心动过速
    D.
    (来学网)用苯二氮(艹卓)类药物戒断症状
    E.
    (来学网)用可乐定治疗高血压
    F.
    (来学网)奥氮平或喹硫平镇静
  4. [提示]该患者经治疗后上述症状缓解。7天后,患者成功减停了苯二氮(艹卓)类药物和阿片类镇痛药。他自述希望戒酒并要求治疗酒依赖。此时,最适当的药物是
    A.
    (来学网)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药
    B.
    (来学网)B苯二氮(艹卓)类药物
    C.
    (来学网)抗高血压药物
    D.
    (来学网)阿片类镇痛药
    E.
    (来学网)纳曲酮
    F.
    (来学网)托吡酯
正确答案:
(1)C
(2)D
(3)D
(4)E
答案解析:
(1)在重症监护病房里相对急性的激越与精神错乱发作通常是由于谵妄所致,谵妄的发生往往与患者的躯体、心理状况有关。痴呆是发生谵妄的一个危险因素,但痴呆的发病通常是渐进性的。反社会型人格障碍可能有包括激越在内的症状,但反社会型人格障碍不会导致精神错乱。由药物导致的静坐不能,特别是给予第一代抗精神病药物是导致激越的常见原因,但该患者并未使用抗精神病药物。阿片制剂和抗生素罕见引起精神错乱。(2)可能并发于Werincke脑病的酒戒断性谵妄是重症监护病房里所发生(特别是创伤之后)谵妄的一个特别常见的原因。肝酶升高伴有成比例的各类血细胞减少以及肝病史提示可能酒依赖的诊断,同时应当排除这些检查结果的其他躯体性原因,静脉给予雄生素B1,是预防Werincke脑病不可逆脑损害发生的关键措施。(3)这种情况下诊断提示酒精戒断性谵妄。酒精戒断性谵妄是重度酒依赖患者在未经治疗时易于出现的一种戒断综合征,可危及生命。一般始发于酒依赖患者突然停止酒精摄入48~72小时后,患者心率加快,体温、血压升高。治疗上首选苯二氮(艹卓)类药物,以防止病情进一步恶化并预防癫痫发作。(4)纳曲酮是一种被批准用于治疗酒依赖的阿片制剂拮抗剂,纳曲酮不治疗酒精戒断,但有助于减少酒精的摄入量。作为一种药物治疗手段,纳曲酮应当配合心理社会治疗,如参加匿名戒酒者协会和参加心理治疗。纳曲酮不应与阿片类镇痛药同时使用,以免促发急性阿片戒断症状。苯二氮(艹卓)类药物远用于治疗酒精戒断,但滥用的危险高,而且一般不适用子戒酒后治疗。抗抑郁药对戒酒后持续抑郁的患者可能是重要的辅助治疗,但一般不适于治疗酒精滥用或依赖。如果患者戒酒后血压持续升高,抗高血压药物治疗是适当的,但许多急性酒精戒断患者显著升高的血压在戒酒后会恢复正常,除非晚期癌症等特殊情况,阿片类止痛药不能长期使用。
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