(来学网)患者男,68岁,因“右胸痛、发热、气促、轻度咳嗽”来诊。发病初期患者自服头孢氨苄胶囊无效。患者入院后拟诊上呼吸道感染,先后静脉滴注青霉素、头孢唑林钠等,但效果不佳,患者渐感胸闷、气促。胸部CT及B型超声:右侧胸腔积液伴胸膜增厚,考虑为结核性胸膜炎,换用异烟肼、链霉素及利福平等抗结核药。先后抽胸腔积液3次,共约2000ml,为草黄色。但患者仍有发热,故转上级医院。查体:T38℃,HR22次/min,BP135/80mmHg。右侧呼吸运动减弱,第4前肋以下听诊为浊音。入院诊断考虑为右侧结核性渗出性胸膜炎;恶性胸腔积液;冠心病。入院后抽胸腔积液2次,为黄色,共1200ml,相对密度1.018~1.014,李凡他试验阴性,细胞增多,以中性细胞为主,未找到肿瘤细胞。血白细胞也增高,红细胞沉降率110mm/h,血及胸腔积液结核聚合酶链反应、血军团菌抗体、癌胚抗原及血细菌培养均为阴性,结核菌素试验阴性。胸部X线片:右侧胸膜增厚,上部有波浪状突出,右下肺密度增高,纵隔淋巴结肿大。胸膜活检,病理报告显示:细胞成分丰富,有腺癌样、肉瘤样细胞,以上皮型最多见。给予化学治疗2次,6个月后终因肿瘤广泛转移、全身衰竭死亡。
  1. 最可能的诊断是()
    A.
    (来学网)肺癌
    B.
    (来学网)胸膜间皮瘤
    C.
    (来学网)结核性胸膜炎
    D.
    (来学网)胸膜转移瘤
    E.
    (来学网)肺栓塞
    F.
    (来学网)肺纤维化
  2. 有助于明确诊断的检查是()。
    A.
    (来学网)胸部CT
    B.
    (来学网)胸腔积液细胞学检查
    C.
    (来学网)胸腔镜胸膜活检
    D.
    (来学网)血液白细胞计数检查
    E.
    (来学网)支气管镜话检
    F.
    (来学网)痰脱落细胞学检查
    G.
    (来学网)胸腔积液透明质酸测定
  3. 胸膜间皮瘤常见临床症状包括()。
    A.
    (来学网)石棉接触史
    B.
    (来学网)起病缓慢,临床表现多种多样
    C.
    (来学网)呼吸困难
    D.
    (来学网)剧烈胸痛
    E.
    (来学网)干咳和气短
    F.
    (来学网)胸腔积液
正确答案:
(1)B
(2)ABCG
(3)ABCDEF
答案解析:
(1)胸膜间皮瘤在疾病早期缺乏特异性症状,60%~90%的患者出现呼吸困难、剧烈胸痛、干咳和气短。中晚期表现为大量胸腔积液,肿瘤组织可以包裹压迫患侧肺组织,使肺复张受限。弥漫性胸膜间皮瘤病理组织学上细胞成分丰富,有腺癌样、肉瘤样细胞,以上皮型者最为多见,其次为混合型,间质型(肉瘤样型)最少。本例患者顽固性胸腔积液,抗生素以及抗结核治疗无效,胸膜活检,病理报告显示:细胞成分丰富,有腺癌样、肉瘤样细胞,以上皮型最多见。首先考虑胸膜间皮瘤,因此答案选B。AEF三项,临床表现以及病理诊断明显不符合,可排除。C项,此例换用异烟肼、链霉素及利福平等抗结核药等无效,死于肿瘤广泛转移,结合病理诊断科排除。D项,胸膜转移瘤胸水增长快,且较少见胸腔容积缩小及纵隔固定征象。胸膜转移瘤多有原发灶,胸腔穿刺抽取的胸液颜色多为血性。(2)ABC三项,CT显示弥漫性或结节性的胸膜增厚可能具有提示意义;胸腔积液是恶性胸膜间皮瘤的首发征象,临床上也常常先进行胸腔积液细胞学检查;胸腔镜检查是最好的确诊方法,因其可获得更多病理学信息。G项,弥漫性胸膜间皮瘤分泌透明质酸,可被奥辛蓝或胶质铁染色,有一定诊断意义。因此答案选ABCG。D项,感染性疾病等均可出现白细胞异常。EF两项,用于肺癌的诊断。(3)石棉接触是诱发恶性胸膜间皮瘤的主要危险因素,其起病缓慢,临床表现多种多样。胸膜间皮瘤在疾病早期缺乏特异性症状,60%~90%的患者出现呼吸因准、剧烈胸痛、干咳和气短。中晚期表现为大量胸腔积液,肿瘤组织可以包裹压迫患侧肺组织,使肺复张受限。因此答案选ABCDEF。