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(来学网)
简要病史
女性,58岁。主诉:间歇右上腹痛半个月,发热、皮肤黄染5天。
正确答案:
问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无暴饮暴食,过食油腻饮食或过度劳累。
(2)腹痛情况:腹痛性质、程度、部位,有无放射性痛,发展变化情况。
(3)黄疸发生与变化情况,有无皮肤瘙痒,尿及粪便颜色的变化。
(4)消化道症状:恶心、腹胀、纳差。
(5)发热情况:寒战,发热时间、热型。
(6)病后饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查(血、尿常规,肝肾功能、凝血功能,B超,CT)。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史、手术及酗酒史。
2.与该病有关的其他病史:胆道系统结石病史、胆道蛔虫史、心血管病史、肝炎病史。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断
胆总管结石
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