(来学网)肺炎的鉴别诊断
正确答案:
(1)其他病原体感染所致的肺炎
①细菌性肺炎
a.葡萄球菌肺炎:起病急骤,寒战,高热,咳黏稠黄脓痰或脓血痰,常伴胸痛,呼吸困难,发绀。全身中毒症状重,可有精神萎靡,神志模糊,甚至循环衰竭。肺浸润、肺脓肿、肺气囊肿和脓(气)胸是其四大X线特征。
b.流感嗜血杆菌肺炎:多见于COPD、糖尿病、慢性肾病患者,起病较缓慢,起病前多有上呼吸道感染症状,发热、咳嗽、咳脓性痰或痰中带血。
c.肺炎克雷白杆菌肺炎:多见于老年人,起病突然,寒战、发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难,痰液黏稠,无臭,量中等(砖红色痰为本菌肺炎的特征)。X线征象表现为大叶实变或小叶浸润和脓肿形成,典型者水平叶间裂呈弧形下坠(有诊断意义)。
d.铜绿假单胞菌肺炎:患者中毒症状明显,高热,相对脉缓,咳嗽,咳痰,痰呈翠绿色或黄绿色(有诊断意义)。
②非典型病原体所致肺炎
a.肺炎支原体肺炎:起病较缓,发热一般在38℃左右,干咳(为最突出的症状,呈阵发性剧咳),胸部体征很少,血白细胞不高,冷凝集试验或血清抗体检测可作为临床诊断参考。
b.肺炎衣原体肺炎:好发于儿童及青年,成人衣原体肺炎较严重,发热、咽痛、咳嗽,痰可呈脓性,常有呼吸困难,肺部可闻及啰音,但实变体征少。血白细胞一般不高,X线片上多呈小片状浸润。血清抗体检查有提示意义。
e.军团菌肺炎:好发于老年人,慢性病及免疫低下患者,起病初感乏力、肌痛、头痛,24~48h后体温升高至39~40℃,呈稽留热,伴反复寒战,咳嗽,有少量黏痰,肺外表现较明显。急性病容,呼吸急促,相对脉缓(铜绿假单胞菌肺炎亦有类似表现)。血白细胞升高,低钠血症,低磷血症,β-内酰胺类治疗无效,血清抗体检测有助于诊断。
③病毒性肺炎:大多数急性起病,全身症状有发热、头痛、乏力等,呼吸道症状有咳嗽,以干咳为主,常有呼吸困难。血白细胞不高,X线胸片多表现为间质性浸润,甚至呈"白肺"。血清免疫学、组织病理检查有助于诊断。
④真菌性肺炎
肺念珠菌病:多发生于免疫低下或长时间使用广谱抗生素的患者,表现为持续发热、咳嗽、咳痰,为白色黏液痰,相当黏稠或有胶胨样小块物。肺组织标本同时获得组织学和微生物证据可确诊。
⑤肺寄生虫病:多有相关疫区、疫水接触史,临床可表现为各种寄生虫直接侵犯或过敏反应,可有血嗜酸粒细胞升高。


(2)干酪性肺炎:多为慢性病程,可有长期低热、盗汗、乏力、体重下降等结核中毒症状,咳嗽、咳痰,多为干咳或仅有少量黏液痰,常有咯血,可有胸痛、气急等。肩胛间区闻及细湿啰音对继发型肺结核有极大提示意义。血白细胞多正常,X线病变多在上肺,常有空洞。痰找结核菌或痰培养阳性。
(3)急性肺脓肿:多有口咽部感染史或劳累、受凉、手术史,有畏寒、高热、咳嗽、咳黏液脓痰,可伴有精神不振、全身乏力等全身症状。病程进展可咳出大量脓臭痰,咳出大量脓痰后症状减轻。听诊支气管呼吸音,靠近胸膜的空洞触觉语颤增强。血白细胞明显增高,核左移,痰培养阳性,X线片可见圆形透亮区或气-液平面的脓腔,四周为浓密炎症浸润阴影。
(4)肺癌:多见于老年人,多有长期重度吸烟史,咳嗽,多为阵发性刺激性呛咳,无痰或少许泡沫痰,可有咯血、气促、胸痛等表现。肿瘤标记物、X线胸片、CT、痰脱落细胞学检查有助于诊断,病理学检查有确诊意义。