(来学网)患者女,55岁,因"右下肢肿胀、疼痛1周"就诊。1个月前因右腿骨折手术后长时间卧床。查体:T36.0℃,P90次/分,R18次/分,BP120/70mmHg;右侧小腿明显肿胀,有压痛,Homans试验(+)。
  1. 为明确诊断应立即进行的检查项目包括( )
    A.
    (来学网)D-二聚体
    B.
    (来学网)下肢血管超声
    C.
    (来学网)血常规
    D.
    (来学网)静脉造影
    E.
    (来学网)血生化
    F.
    (来学网)MRV
  2. (提示:D-二聚体水平明显升高。下肢血管加压超声:未见明显异常。)应采取的处理包括( )
    A.
    (来学网)排除深静脉栓塞可能
    B.
    (来学网)5~8D后复查下肢血管加压超声
    C.
    (来学网)静脉造影
    D.
    (来学网)复查D-二聚体
    E.
    (来学网)MRV
    F.
    (来学网)动脉造影
    G.
    (来学网)溶栓
  3. (提示:静脉造影:小腿深静脉血栓形成。)拟进行的下一步治疗包括( )
    A.
    (来学网)卧床休息,抬高患肢
    B.
    (来学网)抗凝
    C.
    (来学网)穿弹力袜
    D.
    (来学网)手术取栓
    E.
    (来学网)介入治疗
    F.
    (来学网)暂时予以观察
  4. 该病可能引起的并发症有( )
    A.
    (来学网)肺栓塞
    B.
    (来学网)静脉功能不全
    C.
    (来学网)急性心肌梗死
    D.
    (来学网)脑卒中
    E.
    (来学网)血栓形成浅静脉炎
    F.
    (来学网)上肢深静脉血栓形成
  5. (提示:患者于入院后第2天晨起突发气促、胸闷、出冷汗,无明显胸痛。查体:R26次/分,BP85/50mmHg;口唇发绀,颈静脉怒张;双肺呼吸音清,未闻及啰音;HR122次/分,律齐;右下肢水肿。)为明确诊断应立即进行的检查项目包括( )
    A.
    (来学网)心电图
    B.
    (来学网)胸部X线片
    C.
    (来学网)紧急冠状动脉造影
    D.
    (来学网)肺功能
    E.
    (来学网)心肌损伤标志物
    F.
    (来学网)动脉血气分析
    G.
    (来学网)血生化
    H.
    (来学网)床旁超声心动图
  6. (提示:肌钙蛋白1.5ng/ml;PaCO2 30mmHg,PaO2 61mmHg。ECG:不全性右束支传导阻滞,Ⅲ、aVF、V1~V4导联T波倒置。超声心动图:右心房、右心室扩大,室间隔左移,肺动脉扩张,肺动脉压力增高。)目前主要考虑的疾病为( )
    A.
    (来学网)主动脉夹层
    B.
    (来学网)急性下壁、右心室心肌梗死
    C.
    (来学网)急性肺动脉栓塞
    D.
    (来学网)肺炎
    E.
    (来学网)气胸
    F.
    (来学网)心脏神经症
    G.
    (来学网)大量胸腔积液
    H.
    (来学网)急性肺水肿
  7. 根据该诊断判断胸部X线片可见( )
    A.
    (来学网)肺纹理增多
    B.
    (来学网)肺纹理减少,肺野透亮度增加
    C.
    (来学网)右心室增大
    D.
    (来学网)肺动脉段凸出
    E.
    (来学网)升主动脉增宽
    F.
    (来学网)右下肺动脉明显增宽
    G.
    (来学网)右侧大量胸腔积液
    H.
    (来学网)肺组织明显压缩,纵隔向健侧移位
  8. 根据目前病情,应采取的治疗措施包括( )
    A.
    (来学网)氧疗
    B.
    (来学网)利尿、洋地黄类药物强心
    C.
    (来学网)快速补液
    D.
    (来学网)低分子量肝素抗凝
    E.
    (来学网)阿司匹林负荷剂量
    F.
    (来学网)抗生素治疗
    G.
    (来学网)多巴胺升压
    H.
    (来学网)卧床、保持大便通畅,避免用力、溶栓治疗
  9. (提示:经上述治疗病情稳定后,肺动脉CTA:右肺动脉、右上、右下肺动脉及亚段,左上肺动脉栓塞。)下一步的治疗措施,错误的是( )
    A.
    (来学网)华法林疗效受多种因素影响,须定期监测凝血指标,调整用量
    B.
    (来学网)华法林抗凝至少3个月
    C.
    (来学网)常规行下腔静脉滤器植入
    D.
    (来学网)复发率低,无须长期抗凝治疗
    E.
    (来学网)利伐沙班等新型抗凝药物无须定期监测INR
    F.
    (来学网)经溶栓等积极内科治疗无效者可施行血栓摘除术
正确答案:
(1)AB
(2)BC
(3)ABC
(4)ABCD
(5)ABEFH
(6)C
(7)BCDF
(8)ACDGHI
(9)CD
答案解析:
(1)1.怀疑DVT,初始检查主要包括D-二聚体检测和血管加压超声。这些检查简便易行,能明确大多数病例的诊断。(2)2.怀疑DVT,须检测D-二聚体;正常者可排除,升高者须做血管加压超声,若未发现血栓,可于5~8d后复查。超声无法提供明确信息时,应行静脉造影,是诊断DVT的"金标准"。(3)3.DVT的治疗包括:卧床休息,抬高患肢超过心脏水平,保持大便通畅,穿长筒弹力袜;抗凝治疗是DVT的主要治疗手段,长期使用华法林。溶栓尚不能证明远期疗效优于抗凝。内科治疗无效时可考虑静脉血栓摘除术。充分抗凝后仍反复发生栓塞时考虑经皮下腔静脉内植入滤器。(4)4.患者有可能合并卵圆孔未闭,卵圆孔未闭在人群发病率约25%,来自静脉的血栓可通过卵圆孔进入左心系统,引起脑卒中和急性心肌梗死。(5)5.根据前述DVT诊断,患者突发气促、低血压休克、体循环淤血,应首先考虑血栓脱落导致的急性肺动脉栓塞、肺动脉高压、右心淤血。(6)6.心电图、超声心动图提示肺动脉高压,右心负荷显著升高、右心室扩张至室间隔充盈障碍。肌钙蛋白升高提示心肌损伤,血气分析提示低氧血症。可诊断为急性肺栓塞。该病须与主动脉夹层、右心室心肌梗死、肺炎、气胸、急性肺水肿、胸腔积液等鉴别。(7)7.肺栓塞胸部X线片表现:肺纹理稀疏或消失,肺野透亮度增加;尖端指向肺门的楔形阴影;肺不张或膨胀不全;右下肺动脉干增宽或伴截断征;肺动脉段膨隆以及右心室扩张征。胸部X线片缺乏特异性。(8)8.患者已有低氧血症、休克等高危表现,应进行氧疗、补液扩容、多巴胺或间羟胺强心升压等抢救治疗。一般治疗包括:绝对卧床,保持大便通畅,避免用力,抗焦虑等。高危患者有明确溶栓指征。抗凝治疗可有效防止血栓再形成和复发,减少死亡,是肺栓塞的初始治疗,溶栓后也应继续抗凝。洋地黄类药物易中毒,应避免使用。利尿将加重休克。(9)9.DVT及PE常在3个月内复发,因此须长期抗凝治疗。由暂时或可逆性因素导致的患者推荐抗凝3个月,不明原因者至少抗凝6个月,反复发生的高危栓塞患者建议终身抗凝。