患者女性,23岁,因“咳嗽、咳痰30余天”就诊。患者于2015年5月初开始出现咳嗽,咳痰,痰多为白痰,间断出现灰色痰伴有颗粒状物,臭味,出现鲜红色血性痰一次,胸痛,剧烈咳嗽及深呼吸时疼痛加重,无发热、盗汗,无胸闷、气短,无恶心、呕吐等,2015年6月4日就诊于安徽医科大学第一附属医院,GM实验结果阴性,总IGE升高为245U/ml,血清总IgE升高(19051U/ml),肺部CT(2015年6月5日)检查:显示右下肺不规则密度增高影,内可见空洞。肺功能检查:提示轻度混合型通气功能障碍,小气道功能轻度异常;弥散功能正常。给予抗感染治疗,并化痰、增强免疫力等治疗,患者胸痛缓解,余症状无明显改善。复查肺部CT(2015年6月18日):显示左肺支气管扩张伴感染,左下肺肺不张,左下肺高密度影。2015年6月23日至本院行支气管镜检查,诉可见大量痰栓(未见报告),并取活检送病理。患者近日咳痰量较大,性状同前;精神状态良好,体力、食欲、睡眠正常,体重无明显变化,大便、排尿正常,为寻求进一步检查及治疗收入本院。既往史:既往有哮喘病史,否认肝炎、结核、疟疾等传染病史,否认高血压、心脏病病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病病史,否认手术史、外伤史、输血史,对粉尘、柳絮及发霉物过敏,预防接种史不详。在本院做肿瘤标志物(2015年6月24日)检测:癌胚抗原21.62ng/L↑、CA125为56.38U/ml↑、CA724为10.47U/ml↑。本院痰细菌培养+鉴定(2015年6月24日):为草绿色链球菌、奈瑟菌属。本院CT扫描(2015年6月24日)如图278~图283所示。(来学网)
  1. 图像上显示病变最具特征性的影像表现是( )
    A.
    (来学网)支气管狭窄
    B.
    (来学网)高密度黏液栓
    C.
    (来学网)中央支气管扩张
    D.
    (来学网)斑片影
    E.
    (来学网)实变
    F.
    (来学网)肺不张
  2. 根据患者的临床病史和影像特征,您的诊断是( )
    A.
    (来学网)哮喘
    B.
    (来学网)肺结核
    C.
    (来学网)变应性支气管肺曲霉菌病
    D.
    (来学网)支气管扩张
    E.
    (来学网)肺脓肿
    F.
    (来学网)支气管肺癌伴不张
  3. 变应性支气管肺曲霉菌病的典型影像表现有( )
    A.
    (来学网)肺不张
    B.
    (来学网)游走性肺内斑片影
    C.
    (来学网)树芽征
    D.
    (来学网)高密度黏液栓
    E.
    (来学网)空气潴留
    F.
    (来学网)中央支气管扩张
  4. 如您的诊断成立,临床诊断应具备的其他主要条件是( )
    A.
    (来学网)血清IgE增高
    B.
    (来学网)中央支气管扩张
    C.
    (来学网)曲霉菌特异性IgE和IgG升高
    D.
    (来学网)哮喘史
    E.
    (来学网)曲霉菌皮肤试验阳性
    F.
    (来学网)外周血嗜酸性粒细胞增多
正确答案:
(1)B
(2)C
(3)ABCDEF
(4)ABCDEF
答案解析:
(1)中央支气管扩张不是特异性的表现,在单纯支气管扩张中也能见到;实变、支气管狭窄和斑片影均无特异性;而高密度黏液栓被认为是诊断变应性支气管肺曲真菌病的特异性征象,主要是黏液内含有铁离子或金属离子的原因。(2)考虑本病例有典型的中央支气管扩张和高密度黏液栓形成,患者有哮喘病史,诊断变应性支气管肺曲霉菌病的可能性非常大,当然还需要其他主要条件符合。(3)变应性支气管肺曲霉菌病(ABPA)主要影像表现是中央支气管扩张,少部分病例累及小气道可出现树芽征和空气潴留、马赛克灌注等;高密度黏液栓被认为是特异性征象;肺内斑片影可出现游走性,但需要有系列影像观察;肺不张并不多见,但本例就出现了该征象。(4)变应性支气管肺曲霉菌病变的诊断有8条主要标准,除上述6条外,还有血清曲霉菌沉淀抗体阳性和肺部影像学存在或曾有肺部浸润影,满足6条可以确定诊断。还有次要标准,包括痰中存在曲霉菌、咳出黏液栓病史及对曲霉菌抗原的延迟皮肤反应。