(来学网)患者女,65岁,左膝疼痛8年,加重1年,上下楼加重,休息后缓解,时有"打软腿"和膝关节"卡住"的现象,保守治疗效果不佳。查体:左膝内翻,左膝内侧关节间隙压痛,关节活动度可。左膝正侧位片示关节内骨质增生,内侧关节间隙狭窄,软骨下骨板致密。
  1. 首先考虑的诊断包括()。
    A.
    (来学网)风湿性关节炎
    B.
    (来学网)类风湿关节炎
    C.
    (来学网)骨性关节炎
    D.
    (来学网)左膝半月板损伤
    E.
    (来学网)左膝内侧副韧带损伤
    F.
    (来学网)左膝游离体
  2. 该患者目前左膝的病理改变可能有(  )。
    A.
    (来学网)关节软骨破坏
    B.
    (来学网)滑膜大量增生
    C.
    (来学网)骨组织成骨性破坏
    D.
    (来学网)外侧韧带松弛
    E.
    (来学网)软骨下骨髓腔可见淋巴细胞
    F.
    (来学网)滑膜单核细胞浸润
  3. 对于该患者来说,下列哪一种治疗最合理有效?(  )
    A.
    (来学网)胫骨近端楔形截骨矫正内翻畸形
    B.
    (来学网)人工膝关节置换术
    C.
    (来学网)关节腔内注射玻璃酸钠润滑关节软骨
    D.
    (来学网)物理治疗,加强膝关节周围肌肉的力量
    E.
    (来学网)关节镜下滑膜切除术
    F.
    (来学网)关节镜下摘除游离体
正确答案:
(1)CF
(2)ADEF
(3)D
答案解析:
(1)A. 风湿性关节炎:多累及大关节,呈游走性、多发性关节炎,常伴有风湿热的其他表现如心脏炎、环形红斑等,该患者无相关表现,故不考虑。
B. 类风湿关节炎:多为对称性、多关节受累,以近端指间关节、掌指关节等小关节为主,常伴有晨僵,该患者表现不符,故不考虑。
C. 骨性关节炎:好发于中老年人,主要表现为膝关节疼痛、活动时加重,休息后缓解,可有 “打软腿” 和 “卡住” 现象,X 线表现为关节内骨质增生、关节间隙狭窄等,与该患者症状及检查相符,故应考虑。
D. 左膝半月板损伤:多有外伤史,主要表现为膝关节疼痛、弹响或交锁等,该患者无明确外伤史,故暂不首先考虑。
E. 左膝内侧副韧带损伤:多有外伤史,常表现为膝关节内侧疼痛、肿胀,侧方应力试验阳性等,该患者无外伤史,故暂不考虑。
F. 左膝游离体:患者时有 “打软腿” 和膝关节 “卡住” 的现象,提示可能存在游离体,故应考虑。(2)B项,滑膜大量增生是类风湿关节炎的表现,而患者缺乏类风湿关节炎的支持证据,无晨僵、RF(+)等表现;C项,骨组织成骨性破坏多见于恶性肿瘤发生骨转移,而患者既往吴无肿瘤史,不支持。(3)A. 物理治疗,加强膝关节周围肌肉的力量:对于早期症状较轻的骨性关节炎患者,物理治疗可能有效,但该患者保守治疗效果不佳,故单纯物理治疗可能效果有限。
B. 关节腔内注射玻璃酸钠润滑关节软骨:可用于缓解疼痛、改善关节功能,但对于关节内骨质增生、关节间隙狭窄严重的患者,效果可能不佳。
C. 胫骨近端楔形截骨矫正内翻畸形:适用于年轻、活动量较大的患者,且主要目的是纠正力线,缓解疼痛,但该患者 63 岁,保守治疗效果不佳,人工膝关节置换术可能更为合适。
D. 人工膝关节置换术:患者年龄较大,左膝疼痛 8 年且加重 1 年,保守治疗无效,X 线显示关节内骨质增生、内侧关节间隙狭窄等严重退变表现,人工膝关节置换术可有效缓解疼痛,改善关节功能,提高生活质量,是最合理有效的治疗方法。
E. 关节镜下滑膜切除术:主要用于治疗滑膜病变为主的关节疾病,如类风湿关节炎等,该患者滑膜病变并非主要问题,故不适用。
F. 关节镜下摘除游离体:虽然患者时有 “卡住” 现象提示可能存在游离体,但单纯摘除游离体可能不能完全解决患者的关节疼痛和功能障碍问题,故不是最合理有效的治疗方法。
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