(来学网)患者,女,72岁。活动后胸痛、气短5年,曾有晕厥病史。查体:心界向左下扩大,心底部可闻及4/6级粗糙的收缩期杂音。X线示左室增大。心电图示左室高电压,V4~V6导联ST段压低,T波倒置。
  1. 下列哪些心音特点有助于该患者的诊断?()
    A.
    (来学网)主动脉瓣区第二心音减弱
    B.
    (来学网)第二心音反常分裂
    C.
    (来学网)第一心音减弱
    D.
    (来学网)杂音呈喷射性
    E.
    (来学网)杂音向颈部传导
    F.
    (来学网)杂音呈递减型
  2. 该患者可能出现的症状有()。
    A.
    (来学网)心绞痛
    B.
    (来学网)急性肺水肿
    C.
    (来学网)呼吸困难
    D.
    (来学网)急性脑缺血
    E.
    (来学网)猝死
    F.
    (来学网)心律失常
  3. 该患者应立即采取的治疗措施为()。
    A.
    (来学网)吸氧
    B.
    (来学网)大剂量利尿药
    C.
    (来学网)β受体阻滞药
    D.
    (来学网)强心药
    E.
    (来学网)硝酸酯
    F.
    (来学网)α受体阻滞药
  4. 该患者如无冠脉病变,引起其心肌缺血的机制有()。
    A.
    (来学网)左心室壁增厚,心室收缩压升高和射血时间延长,增加心肌氧耗
    B.
    (来学网)左心室肥厚,心肌毛细血管密度相对减少
    C.
    (来学网)左心室射血时间增加,导致舒张时间即对心肌的灌注时间减少
    D.
    (来学网)左心室舒张末压升高,压迫心内膜下冠状动脉
    E.
    (来学网)主动脉舒张压力降低使冠状动脉灌注压减少
    F.
    (来学网)血管狭窄,心肌供血不足
  5. 该患者可能出现的常见并发症包括()。
    A.
    (来学网)心律失常
    B.
    (来学网)心脏性猝死
    C.
    (来学网)心力衰竭
    D.
    (来学网)感染性心内膜炎
    E.
    (来学网)体循环栓塞
    F.
    (来学网)肺栓塞
正确答案:
(1)ABDE
(2)ABCDEF
(3)A
(4)ABCDE
(5)ABC
答案解析:
(1)老年患者,胸痛、气短、有晕厥史,心界向左下扩大,心底部可闻及4/6级粗糙的收缩期杂音,X线示左室增大,心电图示左室高电压,为典型主动脉瓣狭窄病例。心脏听诊表现为第一心音正常,第二心音减弱或消失,第二心音中主动脉瓣成分延迟,严重狭窄者可呈逆分裂。其典型杂音为粗糙而响亮的喷射性杂音,3/6级以上,呈递增-递减型,向颈部传导,在胸骨右缘1、2肋间听诊最清楚。(2)心绞痛为主动脉瓣狭窄的临床表现,主动脉瓣狭窄并发症包括急性肺水肿、呼吸困难、急性脑缺血、心律失常、猝死等。(3)患者此时应该立即吸氧。B项,快速利尿可降低血容量和左室舒张末压,从而减少心排血量,可能发生直立性低血压。C项,患者有晕厥病史,X线示左室增大,β受体阻滞药有负性肌力作用应避免使用。D项,强心药对于主动脉瓣狭窄的患者目前无使用指征。E项,当主动脉瓣狭窄导致心绞痛时,小剂量硝酸酯可引起外周静脉明显舒张,而导致回心血量减少而使心脏前负荷下降;当剂量增加时,外周阻力性小动脉也出现舒张,致使左心室后负荷亦下降,但心排血量无相应增加,导致脑循环供血不足而出现晕厥。患者既往晕厥史,应慎用硝酸酯。F项,α受体阻滞药静脉注射过快可引起心动过速、心律失常,诱发或加剧心绞痛。(4)严重主动脉狭窄引起心肌缺血,其发生的机制为:①左心室壁增厚、心室收缩压升高和射血时间延长,增加心肌耗氧;②左心室肥厚,心肌毛细血管密度相对减少;③舒张期心腔内压力增高,压迫心内膜下冠状动脉;④左心室舒张末压升高,致舒张期主动脉左心室压差降低,减少冠状动脉灌注压;⑤后二者减少冠状动脉血流,运动增加心肌工作和氧耗,心肌缺血加重。因此ABCDE五项均为主动脉狭窄引起心肌缺血的机制。(5)DEF三项,主动脉瓣狭窄者感染性心内膜炎、体循环栓塞少见,不出现肺栓塞。ABC三项,均为主动脉狭窄的常见并发症。
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