(来学网)患者男,45岁。无明显诱因出现发热1个月,体温37.9~41℃,伴膝关节疼痛。无咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿频、尿急等。在当地医院诊断急性上呼吸道感染,给予头孢呋辛(静脉滴注)及对症治疗,体温恢复正常。1周前患者又出现发热,伴头疼、关节疼痛等,间断给予头孢类抗生素,效果不佳,就诊我院。体格检查:体温38.6℃,脉搏93次/min,呼吸20次/min,血压114/75mmHg,颈静脉无怒张,胸前皮肤可见多个瘀点,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心界不大,心率93次/min,律齐,胸骨左缘可闻及Ⅲ~Ⅳ级收缩期杂音。腹软,无压痛,肝、脾未及明显肿大。
  1. 为明确诊断,应急诊检查的项目包括()。
    A.
    (来学网)血常规
    B.
    (来学网)血沉
    C.
    (来学网)血培养
    D.
    (来学网)心电图
    E.
    (来学网)心脏超声
    F.
    (来学网)尿常规
    G.
    (来学网)X线胸片
  2. 提示:血常规Hb7.8g/L,WBC17.6×109/L,中性粒细胞0.92;尿常规:蛋白(+)、RBC(++);ESR62mm/h,ECG:Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低0.1mV,Ⅰ度房室传导阻滞,心脏超声发现主动脉瓣有3mm的赘生物,血培养结果未回。目前诊断应考虑()。
    A.
    (来学网)急性心肌炎
    B.
    (来学网)急性心包炎
    C.
    (来学网)风湿性心脏病
    D.
    (来学网)结核性心包炎
    E.
    (来学网)亚急性感染性心内膜炎
    F.
    (来学网)再生障碍性贫血
    G.
    (来学网)药物热
    H.
    (来学网)泌尿系统感染
  3. 该诊断的主要依据包括()。
    A.
    (来学网)贫血
    B.
    (来学网)脾大
    C.
    (来学网)Osler结节
    D.
    (来学网)Roth斑
    E.
    (来学网)新出现的心脏杂音
    F.
    (来学网)2次血培养发现同一种病原微生物
    G.
    (来学网)Janeway损害
  4. 导致患者长期反复发热的病原菌,最可能是()。
    A.
    (来学网)肺炎支原体
    B.
    (来学网)肺炎衣原体
    C.
    (来学网)白色念珠菌
    D.
    (来学网)金黄色葡萄球菌
    E.
    (来学网)草绿色链球菌
    F.
    (来学网)立克次体
    G.
    (来学网)肺炎链球菌
  5. 该病的常见并发症包括()。
    A.
    (来学网)细菌性动脉瘤
    B.
    (来学网)心力衰竭
    C.
    (来学网)脑脓肿
    D.
    (来学网)脑栓塞
    E.
    (来学网)肝脓肿
    F.
    (来学网)急性心肌梗死
    G.
    (来学网)肾小球肾炎
  6. 该病的治疗原则包括()。
    A.
    (来学网)早期应用抗生素
    B.
    (来学网)选用杀菌性抗微生物药物
    C.
    (来学网)抗生素应用要大剂量和长疗程
    D.
    (来学网)根据药敏结果选择敏感抗生素
    E.
    (来学网)经验性选择使用抗生素,首选针对链球菌敏感的药物
    F.
    (来学网)有严重心内并发症或抗生素治疗无效时应及时考虑手术治疗
    G.
    (来学网)主要采用静脉给药方式
正确答案:
(1)ABCDEFG
(2)E
(3)EF
(4)E
(5)ABCDEFG
(6)ABCDEFG
答案解析:
(1)ABCF四项,患者为不明原因发热,可能存在感染性疾病,血常规及尿常规为一般检查项目,血沉有利于诊断急性炎症、活动性结核、风湿病活动期、组织严重破坏、贫血、恶性肿瘤等,血培养可以明确感染的病原体。DE两项,患者胸骨左缘可闻及Ⅲ~Ⅳ级收缩期杂音,可能存在心脏器质性病变,心电图检查及心超检查有助于明确诊断。G项,胸部X线检查对于心肺疾病具有诊断价值。因此答案选ABCDEFG。(2)E项,患者血常规显示存在炎症,血沉病理性增高,心脏超声发现主动脉瓣有3mm的赘生物,考虑为感染性心内膜炎。因此答案选E。(3)亚急性感染性心内膜炎诊断依据:不规则低中度发热,脑、肾、脾、皮肤、黏膜可产生栓塞。杵状指(趾)、关节痛。胸骨左缘可闻及Ⅲ~Ⅳ级收缩期杂音,多次血培养可获相同阳性病原体,超声心动图发现附栓瓣膜或心内膜的赘生物。其中血培养结果有利于确诊。因此答案选EF。(4)E项,病原体主要为细菌,其次为真菌,立克次体,衣原体及病毒。草绿色链球菌是该病的最主要致病菌。因此答案选E。(5)亚急性感染性心内膜炎的并发症:心力衰竭:是最常见的并发症,主动脉瓣受损者最常发生(75%),其次为二尖瓣(50%)和三尖瓣(19%)。心肌脓肿;常见于急性者,可发生于心脏任何部位。急性心肌梗死:大多由冠状动脉栓塞引起,以主动脉瓣感染时多见,少见原因为冠状动脉血栓形成或细菌性动脉瘤。动脉栓塞急性者较亚急性者多见,较大赘生物栓塞发生率高。肾脏损害:大多数患者有肾损害。包括肾动脉栓塞、肾梗死和免疫复合物所致继发性肾小球肾炎以及肾脓肿。神经系统损害:脑栓塞常见,占其中50%,主要累及大脑中动脉及其分支,其次为脑脓肿。细菌性动脉瘤是一种细菌所致侵袭性动脉炎。肝损害:肝脓肿常见。因此答案选ABCDEFG。(6)抗生素的应用是治疗心内膜炎最重要的措施。选择抗生素要根据致病菌培养结果或对抗生素的敏感性。疗程亦要足够长,选择杀菌类抗炎药,力求治愈,一般为4~6周。可凭经验按链球菌、肠球菌及金黄色葡萄球菌感染,选用大剂量青霉素和氨基糖甙类药物治疗2周。手术指证:①瓣膜穿孔、破裂、腱索离断,发生难治性急性心力衰竭。②人工瓣膜置换术后感染,内科治疗不能控制。③并发细菌性动脉瘤破裂或四肢大动脉栓塞。④先天性心脏病发生感染性心内膜炎,经系统治疗,仍不能控制时,手术应在加强支持疗法和抗生素控制下尽早进行。因此答案选ABCDEFG。
专业知识+专业实践能力