(来学网)患者,男,18岁。自2米高处摔下,当即昏迷,1小时后清醒,头痛,呕吐,右上肢肌力2级;脑脊液为血性,CT扫描见左额顶叶低密度灶,其中有点状高密度影。
  1. 该患者最可能的诊断是
    A.
    (来学网)脑震荡
    B.
    (来学网)弥散性轴索损伤
    C.
    (来学网)脑挫裂伤
    D.
    (来学网)脑干损伤
    E.
    (来学网)脑内血肿
  2. 目前最重要的处理原则是
    A.
    (来学网)静卧
    B.
    (来学网)床头抬高15°~30°
    C.
    (来学网)营养支持
    D.
    (来学网)应用抗生素
    E.
    (来学网)防治脑水肿
  3. 对该患者病情观察最重要的是
    A.
    (来学网)意识
    B.
    (来学网)神志
    C.
    (来学网)生命体征
    D.
    (来学网)肢体活动
    E.
    (来学网)瞳孔
正确答案:
(1)C
(2)E
(3)C
答案解析:
(1)选项A:脑震荡的特点是伤后立即出现短暂的意识丧失,一般不超过30分钟,清醒后大多不能回忆受伤当时及伤前近期的情况,即逆行性遗忘,神经系统检查无明显阳性体征,CT检查颅内无异常发现,该患者昏迷1小时且CT有异常表现,不符合脑震荡,所以A项错误。
选项B:弥散性轴索损伤是由于脑的扭曲变形,使脑内神经轴索广泛受损,常表现为伤后立即昏迷且程度深、持续时间长,多有瞳孔改变,CT可见脑白质内散在的小出血灶等,该患者表现与之不太相符,所以B项错误。
选项C:脑挫裂伤多由暴力作用于头部,造成脑组织的器质性损伤,伤后立即出现意识障碍,一般持续时间较长,可伴有头痛、呕吐等症状,脑脊液常为血性,CT扫描可见局部脑组织内有高低密度混杂影,低密度影为脑水肿区,高密度影为出血灶,该患者自高处摔下后昏迷,清醒后头痛、呕吐,脑脊液血性,CT扫描见左额顶叶低密度灶伴有点状高密度影,符合脑挫裂伤表现,所以C项正确。
选项D:脑干损伤伤后立即出现深昏迷,且昏迷程度较脑挫裂伤更深,持续时间更长,有瞳孔及眼球运动改变、去大脑强直等表现,该患者未提及这些典型脑干损伤表现,所以D项错误。
选项E:脑内血肿主要表现为进行性意识障碍加重,CT表现为脑实质内类圆形或不规则高密度影,该患者CT是低密度灶中有点状高密度影,不符合脑内血肿特点,所以E项错误。(2)脑挫裂伤患者伤后脑组织会出现不同程度的脑水肿,脑水肿可导致颅内压增高,甚至引起脑疝,危及生命。静卧、床头抬高15°-30°、营养支持、应用抗生素等措施虽然也对患者恢复有帮助,但都不如防治脑水肿重要,防治脑水肿可减轻脑组织损伤,降低颅内压,是改善患者预后的关键,所以目前最重要的处理原则是防治脑水肿,选E。(3)选项A:意识虽然也是重要的观察指标,但生命体征包含了呼吸、脉搏、血压、体温等多个方面,更能全面反映患者的整体状况,意识只是其中一个方面,所以A项错误。
选项B:神志和意识概念相近,生命体征能更综合地反映患者病情变化,相对而言观察生命体征更为重要,所以B项错误。
选项C:脑挫裂伤患者病情变化快,生命体征的改变能及时反映患者颅内压的变化、有无继发感染等情况,如血压升高、脉搏和呼吸减慢常提示颅内压升高,体温异常可能提示感染等,所以对该患者病情观察最重要的是生命体征,C项正确。
选项D:肢体活动可反映患者神经功能受损情况,但不是最能及时反映病情变化的关键指标,生命体征的变化往往更早出现,所以D项错误。
选项E:瞳孔变化对判断脑损伤的部位和病情变化有一定意义,但不如生命体征观察全面,生命体征能从整体上反映患者的状况,所以E项错误。