(来学网)患儿,男,7岁,因不规则发热伴颈部肿块1月余,活动后气促,偶伴双膝关节痛1周来诊。既往无特殊病史。家族中无结核病史。查体:T37.8℃,P110次/分,R35次/分,BP95/60mmHg,皮肤无皮疹及水肿,结膜无充血,颈部可触及多个肿大淋巴结,质地中等或较硬,部分融合成片,边界不清,双扁桃体Ⅱ度肿大,双肺底呼吸音减低,无啰音,心音有力,无杂音,腹软,肝脾无大。
  1. 此时处理包括
    A.
    (来学网)给予肾上腺皮质激素
    B.
    (来学网)快速放胸腔积液
    C.
    (来学网)紧急放射治疗
    D.
    (来学网)纵隔活检标本做免疫分析
    E.
    (来学网)颈淋巴结活检物深层切片做进一步检查
    F.
    (来学网)吸氧
    G.
    (来学网)充分补充液体或充分水化
    H.
    (来学网)充分碱化尿液,补充碳酸氢钠
  2. 为尽快明确诊断,进一步检查应考虑(提示:胸部CT示纵隔巨大肿物;胸腔积液未见明显增多而不宜做胸腔穿刺;颈淋巴结穿刺活检仍为增生性淋巴结炎;颈淋巴结摘除活检未实施)
    A.
    (来学网)微创性纵隔肿块穿刺活检
    B.
    (来学网)骨髓穿刺细胞学检查
    C.
    (来学网)再次颈淋巴结穿刺活检
    D.
    (来学网)胸部MRI
    E.
    (来学网)复查血常规
  3. 下一步处理包括(提示:淋巴结活检最终确定诊断为T淋巴细胞性非霍奇金淋巴瘤,经上述治疗后患儿一般情况好转,呼吸困难症状消除)
    A.
    (来学网)有条件时活检物做细胞遗传学检查
    B.
    (来学网)有条件时活检物做分子遗传学检查
    C.
    (来学网)有条件时做全身PET检查
    D.
    (来学网)制订详细的分期化疗方案
    E.
    (来学网)立即做胸部放射治疗
    F.
    (来学网)手术切除仍然肿大的颈淋巴结
    G.
    (来学网)考虑手术切除肿大的纵隔肿物
  4. 目前应主要考虑的疾病有
    A.
    (来学网)急性白血病
    B.
    (来学网)传染性单核细胞增多症
    C.
    (来学网)霍奇金淋巴瘤
    D.
    (来学网)淋巴结核
    E.
    (来学网)非霍奇金淋巴瘤
    F.
    (来学网)块状巨大淋巴结病
  5. 为明确诊断,应做检查包括
    A.
    (来学网)血常规
    B.
    (来学网)胸部X线平片
    C.
    (来学网)PPD试验
    D.
    (来学网)ESR、抗"O"、CRP
    E.
    (来学网)颈淋巴结穿刺,行组织病理学检查
    F.
    (来学网)EB病毒相关检查
  6. 检查结果:EBV(+),少量胸腔积液,纵隔稍增宽,淋巴结穿刺活检显示增生性淋巴结炎。抗病毒治疗1周,效果不佳,胸闷及活动后气促加剧。此时最紧迫的检查包括
    A.
    (来学网)胸部CT
    B.
    (来学网)B超定位下胸腔穿刺胸腔积液检查
    C.
    (来学网)颅脑CT
    D.
    (来学网)血生化
    E.
    (来学网)结核抗体
    F.
    (来学网)换部位颈淋巴结穿刺,行组织病理学检查
    G.
    (来学网)手术取颈淋巴结,行组织病理学检查
正确答案:
(1)ADEFGH
(2)ABE
(3)ABCD
(4)CE
(5)ABCDEF
(6)ABFG
答案解析:
(2)淋巴瘤检查包括:1.血常规及血涂片:血常规一般正常,可合并慢性病贫血;HL可以出现PLT增多、WBC增多、嗜酸性粒细胞增多;侵袭性NHL侵犯骨髓可出现贫血、WBC及PLT减少,外周血可出现淋巴瘤细胞。2.骨髓涂片及活检:HL罕见骨髓受累。NHL侵犯骨髓,骨髓涂片可见淋巴瘤细胞,细胞体积较大,染色质丰富,灰蓝色,形态明显异常,可见“拖尾现象”;淋巴瘤细胞≥20%为淋巴瘤白血病;骨髓活检可见淋巴瘤细胞聚集浸润。部分患者骨髓涂片可见噬血细胞增多及噬血现象,多见于T细胞NHL。因此选项ABE正确。(4)患儿既往无特殊病史。家族中无结核病史。因此不考虑淋巴结核。查体:T37.8℃,P110次/分,R35次/分,BP95/60mmHg。传染性单核细胞增多症典型临床三联征为发热,一般波动于39℃左右、咽峡炎和淋巴结肿大,可合并肝脾肿大,外周淋巴细胞及异型淋巴细胞增高,因此不考虑传染性单核细胞增多症。患儿皮肤无皮疹及水肿,而块状巨大淋巴结病80%患者在10~20岁时发病,常伴有发烧,10%患者中可出现皮肤损害,因此不考虑。患儿腹软,肝脾无大。急性白血病(acute leukemia,AL)是造血干细胞的恶性克隆性疾病,发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞(白血病细胞)大量增殖,蓄积于骨髓并抑制正常造血,广泛浸润肝、脾、淋巴结等髓外脏器。表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。因此不考虑。因此选项CE正确。(5)淋巴结肿大常见的病因有感染、肿瘤、反应性增生、细胞增生代谢异常。外周血白细胞总数及分类对淋巴结肿大的原因判断有一定参考价值。淋巴结肿大伴白细胞总数及中性粒细胞增多常见于细菌感染;淋巴结肿大伴白细胞总数正常或减少而淋巴细胞增多者常考虑病毒感染;传染性单核细胞增多症患者可发现异型淋巴细胞;嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫感染或嗜酸性粒细胞肉芽肿;淋巴结肿大伴有外周血幼稚细胞者多为白血病。颈淋巴结穿刺是确诊的金标准,胸片可见纵隔内的淋巴结及纵隔病变。因此选项ABCDEF是正确的。(6)EBV(+)常见于Burkitt淋巴瘤,其病变特点为肿瘤常发生于颌骨、颅面骨、腹腔器官和中枢神经系统等,也可波及其它脏器包括胃、肠、腹膜、肝、脾,肺、长骨及脑受累少见。患儿纵隔应优先做胸部CT,此外患儿出现胸闷及活动后气促加剧,考虑积液压迫,可抽取胸腔积液并检查细胞分类等。因此选项ABFG正确。